La experiencia analítica desde el punto de vista del analizando. Profilaxis. Etica y psicoanálisis. Psicología y poder. Terapias adictivas. La sociedad psicologizada. Mala praxis. Una denuncia
anaclisis [anaclisis] f. (Fisiol. hum.) Decúbito, especialmente el supino. (Estar acostado hacia arriba.) aná ἀνά (gr. ‘hacia arriba’, ‘por completo’, ‘de nuevo’, ‘por partes’) + klī‑ κλῑ‑ (gr. ‘inclinarse, tumbarse’; κρεβάτι, κλίνη ‘lecho’) + ‑sis (gr.) [Leng. base: gr. Antiguo.
En gr. anáklisis ἀνάκλισις con el mismo significado desde Hipócrates, s. V a.C., reintroducido] // En psiquiatría, dependencia emocional, inclinación hacia el ser de quien se depende o que domina, en particular la primera relación objetal que establece el niño, caracterizada por la completa dependencia de éste respecto de su madre.
“–Si yo lo inquieto tanto mejor. Desde el punto de vista del público, lo que yo considero como más deseable, es lanzar un grito de alarma y que tenga, en el terreno científico, una significación muy precisa: que sea un llamado, una exigencia primera concerniente a la formación del analista.” J. Lacan

martes, 12 de noviembre de 2013

Más allá del paradigma actual: por un modelo no biomédico

[Este artículo del British Journal of Psychiatry (BJP) es un texto complejo para los no profesionales de la salud mental, pero hemos decidido publicarlo por su interés. Sus autoras reivindican un modelo no biomédico para la comprensión y atención de los problemas de salud mental, el modelo de recuperación (recovery) y empoderamiento, así como al papel relevante de los las asociaciones de personas con enfermedad mental que proporcionan cuidados alternativos a los de la medicina tradicional. En síntesis, proponen la idea de que el desarrollo "tecnológico" no es la solución.
El periodo actual de depresión económica prolongada pone en evidencia la quiebra de la funcionalidad del actual sistema neoliberal para garantizar la acumulación capitalista. Esta quiebra supone también la quiebra de la credibilidad del modelo ideológico neoliberal en el terreno de la salud mental. Determinadas creencias mantenidas contra viento y marea en estas últimas décadas sobre la fundamentación teórica y la eficacia de los tratamientos biomédicos (el "paradigma tecnológico" señalado por las autoras de este artículo) se han revelado erróneas por falta de base empírica suficiente para justificarlas. Esta falta de base empírica era conocida, pero sin embargo se ignoraba intencionalmente en el discurso público y en la práctica científica y asistencial. Dichas creencias se derivaban, y a la vez daban apoyo, aun sistema de acumulación capitalista de la riqueza, en este caso representado por la omnipotente industria farmacéutica.
Un periodo de depresión económica es un periodo de una potencial renovación. En este periodo la necesidad de hacer frente a la ideología neoliberal se combina con la de promover nuevas ideas en los terrenos social, político y en el de la ciencia. La importancia de los modelos sociales y psicosociales en salud, marginados por la ideología biomédica, puede reinstaurarse. Son estos modelos los que le dan pleno sentido a una "medicina de la mente".
Hemos de señalar que el artículo tiene limitaciones significativas. En primer lugar, el punto de partida de la reflexión es principalmente individual y no social o político. Los problemas que señalan las autoras se derivan del dominio de la economía neoliberal, de sus redes de poder –sobre todo en el mundo académico–, de la mercantilización de la ciencia y de la ideología que le es funcional. En favor de las autoras y de la propia revista se ha de señalar que no es fácil introducir este enfoque en una revista como el BJP. En segundo lugar, tampoco abordan la relación entre los trastornos mentales y la estructura social. Son las políticas que generan desigualdad, pobreza, corrupción o aquellas que destruyen las redes de apoyo social las que generan el mayor volumen de trastornos psiquiátricos en la sociedad. La frecuencia de las enfermedades mentales no depende de la existencia de personas que tienen un alto riesgo genético sino, entre otros, de los niveles globales de pobreza y desigualdad en las sociedades. En tercer lugar, el tratamiento que hacen del modelo de recuperación y empoderamiento es relativamente pobre. Pese a ello, se trata de un artículo importante que plantea un cambio en los marcos de referencia ideológicos.
¿Tendrán éxito? El éxito de sus propuestas dependerá del contexto sociopolítico global. Su mérito intelectual no es suficiente. La pervivencia de sus ideas dependerá de si se consolida una sociedad basada en el aumento de la explotación de la clase trabajadora y en el beneficio, o una basada en la democracia y en la auto-organización, de si acaban ganando las oligarquías económicas y políticas del capitalismo o de si somos capaces de derrotarlas y desarrollar un nuevo modelo en el que las necesidades sociales y de la naturaleza primen sobre el beneficio económico. Cada sistema sociopolítico requiere un sistema ideológico que le es funcional. El éxito de sus propuestas dependerá del desenlace de la lucha de clases. Manuel Girón]
¿Qué es lo que hace que un psiquiatra sea un buen psiquiatra? ¿Qué habilidades concretas se necesitan para practicar una "medicina de la mente"? Aunque es imposible responder a preguntas como estas de forma completa, pensamos que hay cada vez mayor evidencia de que la buena práctica en Psiquiatría implica fundamentalmente un compromiso con las dimensiones no técnicas de nuestro trabajo, tales como relaciones, los significados y los valores. La Psiquiatría, hasta ahora, ha estado guiada por un paradigma tecnológico que, aunque no ignora estos aspectos de nuestro trabajo, los ha mantenido como asuntos de interés secundario. El predominio de este paradigma puede percibirse en la importancia otorgada a los sistemas de clasificación, a los modelos causales de conocimiento del malestar psicológico y en la concepción de la asistencia psiquiátrica como una serie de intervenciones discretas que pueden ser analizadas y medidas sin necesidad de tomar en consideración su relación con el contexto (1).
En estos últimos años esta revista [The British Journal of Psychiatry] ha publicado una serie de editoriales argumentando que la profesión debería adoptar una identidad más tecnológica y biomédica, y que los psiquiatras deberían centrarse en su dominio de la tecnología para permitir el progreso en el desarrollo de la investigación cerebral, la genética, la farmacología y neurorradiología (2,3,4). Esta visión tiene un eco en los llamamientos llevados a cabo en Norteamérica, para que la Psiquiatría llegue a ser simplemente una "neurociencia clínica" (5). Sin embargo, las promesas de avances terapéuticos procedentes de las ciencias del cerebro siempre parecen quedar para el futuro, lo que lleva a cuestionar su contribución a los avances en nuestro campo (6). De hecho, los propios neurocientíficos han llegado a ser más cautos acerca del valor de los planteamientos reduccionistas para conocer la naturaleza del pensamiento, las emociones y el comportamiento humanos (78). Es más, hay abundantes pruebas de que las campañas anti-estigma basadas en modelos biogenéticos de la enfermedad mental grave han sido contraproducentes (9).
El creciente enfoque en la neurociencia, durante el siglo pasado, ha tenido como consecuencia la marginación de avances importantes en la provisión de cuidados y apoyo para las personas con problemas de salud mental. Históricamente, éstos han sido impulsados principalmente por cambios no tecnológicos que han promovido el empoderamiento y la inclusión social (10). Es ampliamente aceptado que la clausura de los grandes manicomios victorianos mejoró la calidad de vida de los pacientes. Pero esta fue básicamente el resultado de necesidades económicas combinadas con una comprensión cada vez mayor de los efectos negativos de la institucionalización, más que, como se sugiere con frecuencia, una consecuencia de la introducción de medicamentos nuevos (11,12). Otros avances positivos han sido el resultado de establecer una asistencia multidisciplinar, basada en la comunidad, y del surgimiento de los movimientos de usuarios y del apoyo de voluntarios. Muchos psiquiatras se han esforzado en promover estos avances pero el creciente enfoque en los aspectos tecnológicos y biomédicos de la asistencia han servido para marginar dichos esfuerzos.
El paradigma tecnológico
Desde sus orígenes en los manicomios del siglo XIX (13), la psiquiatría se ha enfrentado a una pregunta básica: ¿puede una medicina de la mente trabajar con los mismos métodos de conocimiento que una medicina de los tejidos? Durante los siglos XIX y XX, la psiquiatría se adhirió pronto a la idea de que los problemas de salud mental son mejor entendidos a través de un idioma biomédico; que los problemas con los sentimientos, los pensamientos, comportamientos y relaciones pueden ser entendidos de forma completa con la misma clase de herramientas científicas que usamos para investigar los problemas de nuestros hígados y pulmones. En décadas más recientes, los modelos de psicología cognitiva, tales como "procesamiento de la información" han sido desarrollados para trabajar con el mismo lenguaje tecnológico (14). El "paradigma tecnológico" que ahora guía la psiquiatría incorpora estas perspectivas, trabaja con una orientación positivista (15) e incluye los supuestos siguientes:
(a) Los problemas de salud mental son causados por alguna forma de mecanismos o procesos defectuosos, que presuponen sucesos fisiológicos o psicológicos anormales que tienen lugar en el individuo.
(b) Estos mecanismos o procesos pueden ser modelados en términos causales. No son dependientes del contexto.
(c) Las intervenciones tecnológicas son instrumentales y pueden ser diseñadas y estudiadas con independencia de relaciones y valores.
En el paradigma tecnológico, los problemas de salud mental pueden ser esquematizados y categorizados con la misma lógica causal que la usada en el resto de la medicina, y nuestras intervenciones pueden ser entendidas como una serie de tratamientos concretos dirigidos a síndromes o síntomas específicos. Las relaciones, significados, valores, creencias y prácticas culturales no son ignoradas, pero solo llegan a tener una importancia secundaria. Este orden de prioridades se refleja en lo que vemos como prioridades en la formación necesaria de los futuros psiquiatras, en lo que se publica en las revistas científicas, en qué temas son seleccionados para su análisis en los congresos, en los tipos de investigación que son promovidos y en cómo conceptuamos nuestra relación con el movimiento de usuarios de servicios.
Sugerimos que este paradigma no ha servido bien a la psiquiatría. Ignorar los problemas fundamentales del método de conocimiento en el corazón de nuestros modelos no los hace desaparecer. Además, dicho paradigma no produce resultados que sean consistentes con las demandas de la medicina basada en la evidencia. Muchos, dentro y fuera de la profesión, están planteando preguntas minuciosas que suponen un reto a la teoría y práctica actuales. Por ejemplo, Marcia Angell, antigua editora del New England Journal of Medicine, lanzó un serio ataque a la orientación y práctica de la psiquiatría moderna en una serie de reseñas de libros el año pasado (16,17). El paradigma tecnológico enfatiza una tendencia hacia la medicalización de la vida diaria, la cual, alternativamente, se asocia con mercados en expansión para los agentes psicotrópicos. Esto ha provocado amplias críticas, incluso del presidente del grupo de trabajo del DSM-IV (18). Este proceso ha llevado también a la corrupción de sectores de la psiquiatría académica a través de su implicación con la industria farmacéutica, dañando la credibilidad de la profesión en el proceso (19).
La psiquiatría ahora se enfrenta a dos retos que no puede ignorar. En primer lugar, un cuerpo creciente de evidencia empírica que apunta a la importancia fundamental de los aspectos no tecnológicos en la atención a la salud mental. Si somos sinceros acerca de la promoción de la práctica "basada en la evidencia", tendremos que tomar esto en consideración de forma seria. En segundo lugar, la colaboración real con los movimientos de usuarios de servicios solamente puede ocurrir cuando la Psiquiatría esté preparada para moverse más allá de la primacía del paradigma tecnológico. En contraste con el sentido de editoriales recientes, lo que argumentamos es que el progreso real en nuestro campo no vendrá de la neurociencia ni de los fármacos (sean lo importantes que puedan ser) sino de una re-evaluación fundamental de lo que es la asistencia en salud mental y de un replanteamiento de cómo se puede desarrollar un conocimiento real y la maestría en el campo de la salud mental.
Evidencia empírica que cuestiona el paradigma actual
Muchos de nuestros pacientes se benefician de la asistencia psiquiátrica e informan de mejorías con tratamientos farmacológicos y con diferentes formas de psicoterapia. Esto no está puesto en duda. ¿Pero cómo ocurren tales mejorías? Examinaremos primero la evidencia relacionada con el cambio terapéutico en la depresión y trastornos relacionados. Después examinaremos la evidencia para "los trastornos mentales graves" (un término que usualmente incluye síndromes tales como "esquizofrenia" y "trastorno bipolar").
Cambio terapéutico en la depresión y trastornos relacionados
Hay una fuerte evidencia de que la mejoría en la depresión viene principalmente de los aspectos no tecnológicos de las intervenciones. Recientes meta-análisis del tratamiento farmacológico para la depresión demuestran que las diferencias fármaco-placebo son mínimas (20212223). Incluso en los subgrupos de individuos más gravemente deprimidos, en donde se informan diferencias clínicamente significativas, éstas son pequeñas en términos absolutos y pueden ser simplemente el resultado de una respuesta disminuida al placebo (24). El efecto placebo es un fenómeno complejo que implica experiencias conscientes e inconscientes (25,26). Entre otras cosas, implica la movilización de un sentido de la esperanza y del significado (27), y parecería que éste es el modo principal en el que estos medicamentos funcionan. Los efectos psicoactivos de los antidepresivos, tales como los efectos sedantes de los tricíclicos, o el distanciamiento emocional producido por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, son, probablemente, también relevantes en su rendimiento en los ensayos clínicos, y puede que sean o no experimentados como útiles por algunos individuos. En general, la evidencia disponible no apoya la idea de que los antidepresivos funcionen corrigiendo un "desequilibrio químico" preexistente (28).
Dos revisiones recientes que han comparado la terapia electroconvulsiva (TEC) real con la "simulada" también resaltan la importancia de los aspectos no tecnológicos de este tratamiento. Rasmussen (29) concluye que "una proporción sustancial de lo que parecían ser pacientes gravemente enfermos respondieron al tratamiento simulado de forma bastante marcada". Ninguno de los estudios revisados por Read y Bentall (30) encontraron diferencias significativas entre la TEC real y la simulada después del período de tratamiento. El estudio de Northwick Park (31), considerado por muchos como el estudio controlado de TEC mejor diseñado (32), es a menudo citado como muestra de aquella evidencia que respalda el uso de la TEC. Sin embargo, no hubo diferencia significativa, en un período de tratamiento de cuatro semanas, entre la TEC real y la simulada en las puntuaciones de pacientes o del personal de enfermería. La única diferencia positiva (para un grupo "con delirios", y percibida sólo por psiquiatras) había desaparecido 1 mes después del final del tratamiento. De hecho, durante 6 meses, incluso hubo dos puntos de diferencia en la escala Hamilton para la depresión a favor del tratamiento simulado. Es improbable que el ensayo, si se diseñara y ejecutara ahora de acuerdo con las guías actuales para los ensayos clínicos, pudiera haber servido para apoyar el uso de la TEC, y es llamativo que los investigadores, incluso en aquel momento, concluyeran que "muchas enfermedades depresivas, aunque graves, pueden tener un desenlace favorable con atención intensiva médica y de enfermería incluso si se proporcionaran los tratamientos somáticos" (31).
Conclusiones similares surgen de la literatura sobre psicoterapia. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tipo de psicoterapia que hoy recibe una promoción más generalizada. Sus partidarios argumentan que funciona rectificando cogniciones incorrectas de las que se cree que son la causa de la depresión (33). Sin embargo, varios estudios han mostrado que la mayoría de las características específicas de la TCC pueden ser dejadas de lado sin que sus resultados se vean afectados negativamente (34). Una revisión exhaustiva de estudios de los diferentes componentes de la TCC concluyó que hay "... poca evidencia de que intervenciones cognitivas específicas aumenten de forma significativa la efectividad de la terapia" (35).
La evidencia de que los factores no específicos, en lugar de las técnicas específicas, sean los que expliquen casi todo el cambio en la terapia es aplastante. En su revisión de la evidencia sobre efectividad de la psicoterapia, Budd y Hughes concluyeron que "no ha aparecido ningún patrón claro de la superioridad para ninguno de los tratamientos" (36). Cooper proporciona un examen exhaustivo y actualizado de la investigación empírica sobre psicoterapia en general (37). Lo que surge de la evidencia es que los factores no específicos (variables del cliente, acontecimientos extraterapéuticos, variables relacionales y el efecto de las expectativas y del placebo) explican casi el 85% de la varianza de los resultados terapéuticos en todo el campo psicoterapéutico. Concretamente, la relación entre la alianza terapéutica y el resultado parece notablemente robusta en las diferentes modalidades de tratamiento y de presentaciones clínicas (38). La falta de superioridad de las técnicas específicas no está limitada al marco de la investigación. Por ejemplo, una revisión de más de 5.000 casos tratados en una diversidad de entornos del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, concluyó que no puede ser atribuida ninguna diferencia significativa en los resultados a los modelos psicoterapéuticos específicos utilizados, y los factores no específicos tales como la relación terapéutica explicaban la mayor parte de la varianza de los resultados (39). Esto ha causado algunas dificultades al desarrollo de las guías nacionales. Aunque la Guía de Referencia Rápida (40) del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) proporciona recomendaciones claras y definitivas sobre cuales son las terapias recomendadas en los estados de depresión, una exploración de la guía completa (Clinical Guideline 90, (22)) revela que, en realidad, la evidencia sobre la superioridad de una intervención concreta está lejos de ser clara.
La recuperación del trastorno mental grave
El cambio del paradigma tecnológico tiene un fuerte paralelismo con los análisis clave que proceden del "planteamiento de la recuperación" en la atención a la salud mental, los cuales han llegado a tener cada vez mayor influencia (10). Tiene cada vez mayor crédito la visión de que una recuperación de un trastorno mental grave que tenga una significación real para la persona no está necesariamente relacionada con los tratamientos específicos que le son prescritos (41). La investigación ha documentado la importancia de la alianza terapéutica en la determinación de los desenlaces [de la evolución de los trastornos] (42). Otros han señalado la importancia de la autoestima y de un "locus de control interno" (43). Hay evidencias de que la creación de un contexto terapéutico que promueva el empoderamiento y la capacidad de vincularse, y que ayude a reconstruir una identidad positiva de sí mismo es de gran importancia (44,45).
El concepto de recuperación está todavía en desarrollo (46). La evidencia de entornos (47) y comunidades (48) no occidentales revela que las personas se recuperan de trastornos mentales graves a través de caminos muy diversos, y señala la importancia crucial de respetar la diversidad en el trabajo de salud mental, tanto teórica como terapéuticamente (49).
Al mismo tiempo, se acepta cada vez más que las intervenciones técnicas específicas, tal como los medicamentos, tienen un impacto limitado en la carga global del trastorno mental grave (50). Un meta-análisis de ensayos controlados y aleatorizados que investigó la efectividad de fármacos antipsicóticos de primera y segunda generación encontró que, en el mejor de los casos, las mejorías observadas a partir del uso de dos instrumentos de evaluación habituales (la Brief Psychiatric Rating Scale y la Positive and Negative Syndrome Scale) fueron "decepcionantemente limitadas" (51). Aunque los autores piden precaución contra la conclusión de que los antipsicóticos solo tengan "efectos insignificantes en la práctica clínica", en función de sus hallazgos y de los de otros grupos (52), tal conclusión no parece irracional. El exceso de confianza en la psicofarmacología como la respuesta primaria al trastorno mental grave creó las condiciones para no ver los graves efectos adversos de algunos fármacos psiquiátricos, y para una vergonzosa complicidad con las campañas de marketing de la industria farmacéutica, la cual vendió el espejismo de grandes innovaciones en fármacos antipsicóticos. Los pretendidos avances terapéuticos fueron, de hecho, "espurios" (53). Como Kendall señaló recientemente "la historia de los atípicos y los SGAs [antipsicóticos de segunda generación] no es la historia del descubrimiento y progreso clínico; es la historia de categorías fabricadas, dinero y marketing"(54). Estos fármacos se asocian con un aumento del riesgo de trastornos cardiovasculares (55). Estos efectos iatrogénicos han sido citados como una de las razones para la disminución significativa de la esperanza de vida de las personas con enfermedad mental (56).
El balance de la evidencia no respalda la idea de que los problemas de salud mental son mejor entendidos usando un idioma tecnológico o que el buen trabajo en salud mental puede ser caracterizado como una serie de intervenciones discretas. Esto no quiere decir que el conocimiento médico y la maestría no sean relevantes, e incluso vitales, en el campo de la salud mental. Sin embargo, los problemas con los que lidiamos piden a gritos una forma más matizada de entendimiento y práctica médicas. Como Kirmayer y Gold señalaron recientemente "Definir la psiquiatría como una neurociencia aplicada revaloriza el cerebro pero nos insta a tener una disciplina carente de mente y de cultura" (57). Necesitamos desarrollar una aproximación a los problemas de salud mental que sea sensible, de forma genuina, a la compleja interacción de las fuerzas (biológicas, psicológicas, sociales y culturales) que están en su origen y que pueden ser usadas terapéuticamente. La evidencia es cada vez más consistente en el sentido de que, para mejorar los desenlaces de nuestros pacientes, debemos concentrarnos más en los contextos, en las relaciones y en la creación de servicios en donde se priorice la promoción de la dignidad, el respeto, el significado y el compromiso (10). Debemos llegar a sentirnos más cómodos con la diversidad cultural, el empoderamiento de los usuarios y la importancia del apoyo entre iguales (58).
Colaboración con el movimiento de usuarios de servicios
Aunque los pacientes con enfermedad mental persiguieron de forma colectiva sus objetivos ya desde el siglo 17 (59), organizaciones efectivas de usuarios no aparecieron hasta la década de 1980. Desde entonces, el auge del movimiento ha sido rápido. Sólo en el Reino Unido, actualmente se estima que hay al menos 300 grupos con un número de miembros aproximados de 9.000 (60). El movimiento de los usuarios de servicios es ahora de ámbito mundial, y las organizaciones fundadas por usuarios de servicios son consultadas por gobiernos nacionales, la Organización Mundial de la Salud, las Naciones Unidas y la Asociación Mundial de Psiquiatría (61).
Aunque algunos usuarios de servicios se sienten felices de definirse a sí mismos y a sus problemas a través de un marco biomédico, muchos otros no. Tales grupos e individuos mantienen una variedad de puntos de vista, pero generalmente concuerdan en su rechazo del marco tecnológico y de la forma como éste define sus problemas usando una terminología y una lógica de expertos. Un buen ejemplo es la Hearing Voices Network (HVN). La cual nació en Holanda a finales de los años ochenta, después de ser iniciada por el psiquiatra Marius Romme (62). Se ha extendido a lo largo de Europa y América, principalmente a través de los esfuerzos de las personas que oyen voces. La HVN no es solamente una organización de apoyo entre iguales, sino que también ofrece un modo diferente de entender y reaccionar al hecho de oír voces. Otras organizaciones, tales como Mind Freedom International y el Icarus Project, no solamente ofrecen apoyo entre iguales, sino que también desafían el marco psicopatológico dominante. Por todo ello, amplios sectores del movimiento de usuarios de servicios buscan resituar las experiencias de la enfermedad mental, del malestar y de la alienación, convirtiéndolas en retos humanos, más que tecnológicos (63).
Hay también evidencia de que muchos pacientes que no participan activamente en el movimiento de usuarios de servicios encuentran las intervenciones psiquiátricas problemáticas y algunas veces dañinas. En su estudio de los puntos de vista de los usuarios de servicios, Rogers et al (64) encontraron que muchos de ellos/as no valoraban realmente la pericia técnica de los profesionales. En su lugar, se sentían más interesados en los aspectos humanos de sus encuentros, tales como ser escuchado, ser tomado en serio, y ser tratado con dignidad, amabilidad y respeto.
Conclusión
La psiquiatría no es neurología; no es una medicina del cerebro. Aunque los problemas de salud mental tienen, sin duda, una dimensión biológica, por su naturaleza real, van más allá del cerebro e incluyen las dimensiones sociales, culturales y psicológicas. Éstas no pueden ser captadas siempre a través de los métodos de conocimiento de la biomedicina. La vida mental de los humanos es discursiva por naturaleza. Como Harré y Gillet señalan "Debemos aprender a ver la mente como el punto de encuentro de una gama de influencias estructurantes cuya naturaleza solamente puede ser pintada en un lienzo más amplio que aquél proporcionado por el estudio de organismos individuales" (14). Los modelos reduccionistas fracasan en captar lo que es más importante en términos de recuperación. La base de evidencia nos dice que necesitamos un cambio radical en nuestro conocimiento de lo que está en el corazón (y quizás en el alma) de la práctica de la salud mental. Si tenemos que trabajar en base a la evidencia, y en colaboración con todos los sectores del movimiento de usuarios de servicios, necesitamos una psiquiatría que sea intelectual y éticamente adecuada para ocuparse de la clase de problemas que se le presentan. Además de la incorporación de más ciencia social y humanidades al currículum de las personas a las que formamos, necesitamos desarrollar una sensibilidad diferente hacia la enfermedad mental en sí misma y una comprensión diferente de nuestro papel como médicos (65). No buscamos reemplazar un paradigma por otro. Una psiquiatría post-tecnológica no abandonará las herramientas de la ciencia empírica o rechazará las técnicas médicas y psicoterapéuticas pero empezará por colocar en primer lugar los aspectos éticos y los métodos de conocimiento de nuestro trabajo, y de ese modo poner de relieve la importancia de examinar los valores, las relaciones, las políticas y las bases éticas de los cuidados y la atención.
Un cambio de este calibre tendrá grandes implicaciones para nuestras prioridades de investigación, las destrezas que enseñamos a las personas en formación, la clase de servicios que buscamos desarrollar y el papel que jugamos en la prevención de riesgos. Todo esto representa un reto sustancial, y excitante, para que nuestra profesión identifique lo que sabe hacer mejor. Siempre necesitaremos usar nuestro conocimiento del cerebro y del cuerpo para identificar las causas orgánicas de los problemas mentales. También necesitaremos conocimientos de psicofarmacología para aliviar ciertas formas de malestar. Pero la buena psiquiatría implica un compromiso activo con la naturaleza compleja de los problemas de salud mental, un saludable escepticismo ante el reduccionismo biológico, tolerancia ante la enmarañada naturaleza de relaciones y significados, y la habilidad de sortear estos problemas de forma que empodere a los usuarios de los servicios y a sus cuidadores. De la misma manera que las destrezas para operar están en el centro de la buena práctica quirúrgica, las habilidades para trabajar con múltiples niveles de conocimiento y muchos sistemas de significado están en el centro de nuestro trabajo. Nosotros nunca tendremos una ciencia biomédica que sea similar a la hepatología o a la neumología, no porque seamos malos médicos, sino porque los problemas con los que tratamos son de una naturaleza diferente.
El entendimiento de la contribución única que la psiquiatría hace al cuidado de la salud sólo puede incrementar nuestra relevancia ante el resto de la medicina. Todas las formas de sufrimiento incluyen estratos de historia personal, incrustados en un nexo de relaciones significativas las cuales, a su vez, se encuentran incrustadas en sistemas culturales y políticos. Kleinman y van der Geest han criticado con razón el modo en el cual la medicina en general ha llegado a ver la "provisión de cuidados" en términos puramente técnicos (66). De forma semejante, Heath ha defendido la importancia de las relaciones y el entendimiento narrativo en la medicina general (67). La psiquiatría tiene el potencial de ofrecer liderazgo en esta área. Retraerse a una identidad cada vez más biomédica no sólo rebaja a nuestros pacientes, sino que tiene el riesgo de llevar a la profesión cuesta abajo por un único y estrecho y callejón, cuando lo que se necesita es la apertura a rutas alternativas.
1/04/2013
Listado de autores: Pat Bracken, Philip Thomas, Sami Timimi, Eia Asen, Graham Behr, Carl Beuster, Seth Bhunnoo, Ivor Browne, Navjyoat Chhina, Duncan Double, Simon Downer, Chris Evans, Suman Fernando, Malcolm R. Garland, William Hopkins, Rhodri Huws, Bob Johnson, Brian Martindale, Hugh Middleton, Daniel Moldavsky, Joanna Moncrieff, Simon Mullins, Julia Nelki, Matteo Pizzo, James Rodger, Marcellino Smyth, Derek Summerfield, Jeremy Wallace y David Yeomans.
http://www.isps-dk.dk/Documents/Litteratur/Psychiatry_beyond_the_current_paradigm_BJP_2012_Bracken-et-al.pdf

Traducción: VIENTO SUR


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Marcel Proust

... Entre los intervalos de los instrumentos musicales, cuando la mar estaba muy llena, se oía, continuo y ligado, el resbalar del agua de una ola que envolvía los trazos del violín en sus volutas de cristal y parecía lanzar su espuma por encima de los ecos intermitentes de una música submarina. Yo me impacientaba porque no me habían traído aun las cosas para empezar a vestirme. Daban las doce, y Francisca aparecía. Y durante varios meses seguidos, en ese Balbec que tanto codicié, porque me lo imaginaba batido por las tempestades y perdido entre brumas, hizo un tiempo tan seguro y tan brillante que cuando venía a descorrer las cortinas nunca me vi defraudado en mi esperanza de encontrar ese mismo lienzo de sol pegado al rincón de la pared de afuera y de un inmutable color, que impresionaba, más aun que por ser signo del estío, por su colorido melancólico, cual el de un esmalte inerte y ficticio. Y mientras que Francisca iba quitando los alfileres de las impostas, arrancaba telas y descorría cortinas, el día de verano que descubría ella parecía tan muerto, tan inmemorial como una momia suntuosa y milenaria que nuestra vieja criada despojaba cuidadosamente de toda su lencería antes de mostrarla embalsamada en su túnica de oro. ... Marcel Proust


R.D. Laing

--- Knots (Nudos) R.D. Laing (extracto) People can act very strange. At least ... I think they act very strange. And maybe other people think that I am the one who’s acting very strange. Do you know the feeling? Effective comunication is difficult to construct. There are some many knots in human understanding ... Can you unite these ones? There must be something the matter with him because he would not be acting as he does unless there was therefore he is acting as he is because there is something the matter with him. He does not think there is anything the matter with him because one of the things that is the matter with him is that he does not think that there is anything the matter with him therefore we have to help him to realize that the fact that he does not think that there is anythingthe matter with him is one of the things that is the matter with him. There is something I don’t know that I am suposed to know. I don’t know what it is I don’t know,and yet I am suposed to know,and I feel I look stupidif I seem both not to know it and not to know what it is I don´t know. Therefore I pretend I know it. This is nerve-ranking since I don’t know what I must pretend to know. Therefore I pretend to know everything. I feel you know what I am supposed to know. But you can’t tell me what it is. Because you don’t know that I don’t know what it is. You may know what I don’t know, but not that I don’t know it, and I can’t tell you. So you will have to tell me everything. Absurd, isn’t it? But very real as well. I’m sure you have had similar experiences. What can we do to better our communications? How can we avoid to feel bad? How can we avoid that other persons feel bad? if ( "true" == "false" )... R D Laing

Ronald Laing, the radical psychiatrist, psychoanalyst and psychotherapist who profoundly altered our understanding of mental illness, was the founder of just one organisation - the Philadelphia Association.

Born in Glasgow in 1927 R D Laing studied medicine at the University of Glasgow and went on to become a psychiatrist. His first experiment in changing the way people designated the mentally ill took place at Glasgow’s Gartnavel Hospital where he and colleagues radically altered the treatment regime in a long-term women's ward.

Laing moved to London to work at the Tavistock Clinic and trained as a psychoanalyst at the Institute of Psychoanalysis. Laing had for many years been engaged with continental philosophy and in a series of books published in the course of the 1960s he sought to develop what he called ‘an existential-phenomenological foundation for a science of persons’ and sought to set out a description of the experience of those labelled schizophrenic. Such people, Laing argued, suffered from ontological insecurity, a lack of faith in their own and others' reality which led them to create false self systems to fend off psychological and emotional catastrophe. Laing wanted to make madness and the process of going mad comprehensible, and to a great many people, including many of those afflicted, he did so convincingly. The discourse of the 'mad', he showed, if listened to in the right spirit could make a sense of its own. This was to be the line of thought that Laing would pursue for many years in The Divided Self (1960), Self and Others (1961), Sanity, Madness and the Family (1964) and The Politics of Experience (1967). (After this his writings became more diffuse, sometimes arguably self indulgent, but still capable of great insight). (Leer+)


Explicando a Laing

... Como libro pionero en su consideración de la esquizofrenia, y también por su carácter revolucionario y sus afirmaciones heterodoxas (pese a basarse completamente en análisis clínicos y emplear Esterson y Laing un lenguaje cuidadosamente clínico y objetivo, una tendencia no siempre presente en otros libros de Laing, como The Politics of Experience, de 1967 o Knots, de 1970). Sanity, Madness and the Family fue un libro polémico que recibió numerosas críticas. La primera y más obvia - y algo de lo que Esterson y Laing eran conscientes tras su publicación - es que, como apuntamos previamente, no se publicaron los datos del grupo de control formado por familias no esquizofrenogénicas, donde las interacciones y comunicación no estuvieran basadas enel uso de dobles vínculos y comunicaciones de doble sentido. Pese a que un grupo de control es absolutamente imprescindible para un estudio científico serio, el tiempo ha jugado a favor de las afirmaciones de Laing y Esterson en su obra, puesto que en investigaciones empíricas recientes sobre la influencia del factor familiar en la esquizofrenia, como las de Nevid, Rathus y Greene, se ha demostrado el papel fundamental de la familia en el desarrollo de una personalidad independiente.Objetividad y estilo que se repetirían en el estudio sobre comunicación y patología conjunto con Phillipson y Lee en 1966, Interpersonal Perception, un análisis de los modos de comunicación en parejas.(ontológicamente segura, diría Laing) o el recurso, por presión familiar, a defensas esquizofrenogénicas.La publicación de este libro tuvo, sin embargo, consecuencias más a largo plazo, y no sólo dentro del contexto médico, para la carrera y reputación de Laing. Algunas críticas no bien documentadas llegaron a afirmar que Laing se oponía al concepto mismo de familia, y que lo consideraba una célula de organización social enferma que aliena y destruye al individuo. A esta percepción errónea de las afirmaciones de Laing no ayudó, precisamente, su estrecha relación con David Cooper, pensador radical en lo tocante a la familia (suyos son libros con títulos tan reveladores como The Death of the Family (1971) o The Language of Madness (1978) , en los que la familia se compara a una granja donde los adolescentes son cebados como cochinillos para luego ser“sacrificados” al dios de la cruel y homogeneizadora sociedad). Así, a raíz de la publicación casi simultánea de estas obras de Cooper (que Laing consideraba radicales ya en ese momento), se identificó a Laing con las ideas extremadamente violentas y revolucionarias de su colega. La misión que Cooper se impuso en sus publicaciones eraincitar a la revolución y a la destrucción de la organización social tradicional, cargando las tintas en la familia, como origen de los males sociales, incluso en individuos aparentemente sanos y adaptados. En la obra conjunta de Laing y Cooper, Reason and Violence (1964), las partes escritas por Laing nunca son tan radicales en sus planteamientos como las de su colega, que se aproxima en ocasiones al marxismo puromás que a la práctica psiquiátrica. Así, se ha criticado a Laing por culpar a los padres de los pacientes esquizofrénicos de la aparición de síntomas en sus hijos, sin embargo, su intención en este libro con Esterson, y en otras obras posteriores, no era rechazar y demonizar la familia en sí, sino mostrar cómo la locura no es algo que surjaespontáneamente del paciente mismo, sino, más bien, como el resultado de un mecanismo de presión social. Las familias de este estudio son familias disfuncionales (lo que no significa que todas lo sean), que producen en el individuo que es tratado por locura una serie de condiciones patológicas (llamados síntomas esquizofrénicos), queno son sino una expresión patológica de la disfunción de toda la familia. Tampoco negó Laing que los esquizofrénicos tuvieran problemas para operar en su vida diaria; Laing reconoce la dura y traumática experiencia de la locura, si bien disiente en la interpretación más “clásica” de los orígenes de ésta, y prefiere buscarlos en el ámbito de la interexperiencia, es decir, en el campo de los intercambios sociales. La locura tienesu origen no en trastornos dentro de uno mismo, sino que surge de la relación entre personas (véanse Laing y Esterson 1964; y Laing, H. Phillipson y A.R. Lee 1966). ... Méndez García, Carmen (2004)



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