La experiencia analítica desde el punto de vista del analizando. Profilaxis. Etica y psicoanálisis. Psicología y poder. Terapias adictivas. La sociedad psicologizada. Mala praxis. Una denuncia
anaclisis [anaclisis] f. (Fisiol. hum.) Decúbito, especialmente el supino. (Estar acostado hacia arriba.) aná ἀνά (gr. ‘hacia arriba’, ‘por completo’, ‘de nuevo’, ‘por partes’) + klī‑ κλῑ‑ (gr. ‘inclinarse, tumbarse’; κρεβάτι, κλίνη ‘lecho’) + ‑sis (gr.) [Leng. base: gr. Antiguo.
En gr. anáklisis ἀνάκλισις con el mismo significado desde Hipócrates, s. V a.C., reintroducido] // En psiquiatría, dependencia emocional, inclinación hacia el ser de quien se depende o que domina, en particular la primera relación objetal que establece el niño, caracterizada por la completa dependencia de éste respecto de su madre.
“–Si yo lo inquieto tanto mejor. Desde el punto de vista del público, lo que yo considero como más deseable, es lanzar un grito de alarma y que tenga, en el terreno científico, una significación muy precisa: que sea un llamado, una exigencia primera concerniente a la formación del analista.” J. Lacan

martes, 12 de noviembre de 2013

Actualización bibliográfica: ocho trabajos sobre fármacos antipsicóticos

Prosiguiendo con nuestra desinteresada (pero sin embargo creemos que interesante) labor de difusión de la información publicada de acuerdo con los estándares de la Medicina Basada en la Evidencia (con sus luces y sombras, pero sin duda útil como herramienta en nuestra disciplina a la hora de evaluar opciones terapéuticas), vamos hoy a recoger distintos artículos recientemente publicados sobre fármacos antipsicóticos. Como solemos, haremos un pequeño resumen de las conclusiones y dejaremos un enlace al artículo original (completo o abstract según disponibilidad) para que ustedes mismos puedan consultarlo si lo desean. La mayor parte de los trabajos que recogemos son hasta cierto punto críticos con el uso (o, más correctamente, el abuso) de estos psicofármacos. Pero son estudios que encuentran dichos resultados y que no deberíamos ignorar sino tener en cuenta, siempre en su justa medida, a la hora de calcular el balance de riesgos y beneficios de nuestra intervención terapéutica como profesionales que se proponen ayudar a una persona que sufre. Sin olvidar nunca, o así debería ser, no hacer más daño del que se intenta evitar.

Se nos ha dicho en alguna ocasión que seleccionamos para comentar siempre estudios críticos y que hay muchos otros trabajos favorables a los psicofármacos y que no los publicitamos. Un par de apuntes. Si por "trabajo favorable a los psicofármacos" nos referimos a un estudio de 10 pacientes, sin doble ciego ni grupo control, con un investigador que cobra 1.000 ó 2.000 euros por una recogida de datos que probablemente podría hacer un chimpance por una docena de plátanos, entonces asumimos nuestra culpa: es cierto que no vamos a contribuir a publicitar semejantes "trabajos". Ya se publicitan bastante en charlas formativas en lujosos reataurantes o incluso ocupando tiempo de trabajo (a los que asisten, ya que siempre se puede no ir) en nuestros hospitales públicos. Pero, por otro lado, nos encantaría publicitar trabajos científicos serios, con su grupo control, su doble ciego, su carencia de conflictos de interés, en los que se demostrara, por ejemplo, la gran ventaja de unos antipsicóticos sobre otros, o de unos antipsicóticos sobre otras formas de tratamiento como el diálogo abierto finlandés, o de los antidepresivos sobre el placebo, etc. Pero no encontramos estudios metodológicamente serios que den esos resultados. Y si alguno de nuestros sin duda amables lectores los conoce, estaríamos encantados de que nos los hiciese llegar, por ejemplo en los comentarios a esta entrada. Esperamos ansiosos pero, mientras tanto, vamos a comentar los estudios que sí hemos encontrado (la negrita es nuestra):

En octubre de 2013, la revista Pharmacotherapy: The Journal oh Human Pharmacology and Drug Therapy, publica una revisión sistemática sobre efectos adversos asociados con el tratamiento inyectable de larga duración con antipsicóticos de segunda generación. Dicha revisión mostró que las presentaciones inyectables de larga duración de los antipsicóticos atípicos tenían perfiles de seguridad consistentes con sus formulaciones orales previas. Sin embargo, parecían también mostrar imprevistas y preocupantes señales de seguridad. De hecho, el uso rutinario de olanzapina inyectable de larga duración en la práctica clínica podría ser limitado, no sólo por el bien conocido riesgo de síndrome postinyección, cuyo manejo clínico permenece como materia de preocupación, sino también por el riesgo de empeoramiento de la psicosis. La información revisada parece sugerir que el empeoramiento de los síntomas psicóticos y depresión podría también estar asociada tanto con risperidona inyectable de larga duración como con paliperidona palmitato. La principal causa de muerte en los pacientes asignados a los estudios con risperidona inyectable fue suicidio. Dado el crecimiento exponencial en el uso clínico de los antipsicóticos inyectables de acción prolongada de segunda generación, estudios adicionales deben ser urgentemente llevados a cabo con el fin de confirmar o excluir las señales potenciales de seguridad asociadas con tales fármacos. Pueden encontrar el artículo aquí.

En septiembre de 2013 la revista Neuroscience & Biobehavioral Reviews publica un metaanálisis sobre cambios progresivos cerebrales en pacientes esquizofrénicos en relación con el tratamiento antipsicótico, según imágenes de resonancia magnética. La muestra total incluyó 1.046 pacientes esquizofrénicos y 780 controles, con una duración media de seguimiento de 72,4 semanas. En la línea base, los pacientes mostraron significativas reducciones del volumen cerebral global y aumento de volumen del ventrículo lateral en comparación con los controles. No se detectaron en la línea base anormalidades volumétricas en el volumen de materia gris, volumen de materia blanca, líquido cefalorraquídeo y núcleo caudado. Longitudinalmente, hubo una progresiva disminución del volumen de materia gris y aumento del ventrículo lateral en pacientes pero no en controles. Según se lee textualmente en el cuerpo del artículo: "El hallazgo nuclear del presente metaanálisis es que la reducción longitudinal en el volumen de materia gris en pacientes esquizofrénicos se asoció con una más alta exposición acumulada a antipsicóticos a lo largo del tiempo, mientras que no se observó ningún efecto para la duración de la enfermedad y la severidad de los síntomas". La conclusión del artículo es que la esquizofrenia se caracteriza por una progresiva reducción en el volumen de materia gris e incrementos en el volumen del ventrículo lateral, y que algunas de estas alteraciones neuroanatómicas pueden estar asociadas con el tratamiento antipsicótico. Pueden consultar el artículo aquí.

En noviembre de 2012 se publico en el Schizophrenia Bulletin un artículo titulado "El Mito de la Esquizofrenia como una Enfermedad Cerebral Progresiva". Traducimos textualmente el abstract porque creemos que no tiene desperdicio: "La esquizofrenia ha sido históricamente considerada como una enfermedad deteriorante, un punto de vista reforzado por hallazgos recientes de imágenes de resonancia magnética de pérdida de tejido cerebral progresiva en los primeros años de enfermedad. Por otra parte, la noción de que la recuperación de la esquizofrenia es posible está aumentando su acogida entre grupos de usuarios y familias. Esta revisión examina críticamente la evidencia de estudios longitudinales de (1) resultados clínicos, (2) volúmenes cerebrales por resonancia magnética, y (3) funcionamiento cognitivo. En primer lugar, la evidencia muestra que aunque aproximadamente el 25% de las personas con esquizofrenia tienen un pobre resultado a largo plazo, pocos de éstos muestran el incremento gradual de la pérdida de función que es característica de las enfermedades neurodegenerativas. En segundo lugar, los estudios de resonancia magnética demuestran sutiles anormalidades del desarrollo en los estadíos iniciales de la psicosis y después reducciones adicionales en el volumen de los tejidos cerebrales; sin embargo, estas reducciones tardías son explicables por los efectos de la medicación antipsicótica, el abuso de sustancias, y otros factores secundarios. En tercer lugar, mientras que los pacientes muestran déficits cognitivos comparados con los controles, el funcionamiento cognitivo no parece deteriorarse a lo largo del tiempo. La mayoría de las personas con esquizofrenia tienen el potencial de lograr remisión a largo plazo y recuperación funcional. El hecho de que algunos experimenten deterioro en el funcionamiento a lo largo del tiempo puede reflejar pobre acceso, o adherencia, al tratamiento, los efectos de condiciones concurrentes y empobrecimiento social y financiero. Los profesionales de la salud mental necesitan unirse con los pacientes y sus familias en entender que la esquizofrenia no es una enfermedad maligna que inevitablemente deteriora a lo largo del tiempo sino más bien una de la cual la mayoría de la gente puede lograr un grado sustancial de recuperación". Pueden leer el artículo aquí.

La revista JAMA Psychiatry publicó en septiembre de 2013 un estudio que comparaba tasas de recuperación en pacientes con un primer episodio de psicosis remitido, en un seguimiento posterior de 7 años en dos grupos: uno con tratamiento de mantenimiento y otro con reducción de dosis o discontinuación del tratamiento. La intervención consistía en, a los 6 meses de la remisión del cuadro inicial, los pacientes eran asignados al azar a los dos grupos (mantenimiento vs. reducción / discontinuación) durante 18 meses. Después, el tratamiento ya era a discrección del clínico. Los pacientes del grupo de reducción / discontinuación, presentaron una tasa de recuperación del 40,4% frente al 17,6% del grupo de mantenimiento. Los autores concluyen que la reducción de dosis / discontinuación del tratamiento antipsicótico durante los estadíos tempranos de los primeros episodios psicóticos remitidos, muestran unas tasas de recuperación a largo plazo superiores comparadas con las tasas logradas con el tratamiento de mantenimiento. Pueden encontrar el artículo aquí.

En septiembre de 2013 la revista Psychological Medicine recogió un artículo de revisión acerca de la cuestión de si la psicosis activa causa patología neurobiológica, es decir, sobre la hipótesis de la neurotoxicidad. Dicha hipótesis fue lanzada en 1991 y plantea que estar psicótico provoca un efecto tóxico en el cerebro. Este argumento de la toxicidad cerebral se emplea para justificar el tratamiento temprano. Como resultado de la revisión, los autores encontraron 6 estudios neurocognitivos que apoyaron la hipótesis y 16 que no lo hicieron, así como 8 estudios morfológicos que apoyaron la hipótesis y 5 que no lo hicieron. En general, los estudios que no apoyaron la hipótesis de la neurotoxicidad fueron mayores en tamaño y tenían diseños más adecuados (longitudinales) que aquéllos que apoyaron la hipótesis. La conclusión es que, en general,  hay una evidencia empírica limitada para la hipótesis de la neurotoxicidad en los estudios revisados. El artículo pueden verlo aquí.

Recientemente, la American Psychiatric Association ha publicado un escrito con cinco recomendaciones sobre la prescripción de fármacos antipsicóticos:

No prescribir medicación antipsicótica a pacientes para ninguna indicación sin la apropiada evaluación inicial y la apropiada monitorización. El desarrollo de este punto alude a la necesidad de prestar atención a los posibles efectos secundarios.

No prescribir de forma rutinaria dos o más medicaciones antipsicóticas a la vez.

No usar antipsicóticos como primera elección para tratar síntomas conductuales y psicológicos en demencia.

No prescribir de forma rutinaria medicaciones antipsicóticas como primera línea de intervención para insomnio en adultos.

No prescribir de forma rutinaria medicaciones antipsicóticas como primera línea de intervención para niños y adolescentes para cualquier diagnóstico distinto a trastornos psicóticos.

El texto lo pueden encontrar completo aquí.

El Journal of Psychiatric Research publicó en septiembre de 2013 un artículo que comparó, en pacientes con esquizofrenia que recibían tratamiento con dos antipsicóticos, un grupo en que se mantenían ambos con otro grupo en el que se redujo la dosis de uno de ellos hasta suspenderlo y se mantuvo un único antipsicótico. Los autores concluyeron que el cambio a monoterapia resultó en mejorías en la atención. Además, las mejorías en la función ejecutiva llevaron a mejorías en la vida diaria, y las mejorías en la atención llevaron a mejorías en las habilidades de trabajo. Por lo tanto, cambiar a monoterapia es una opción útil. El artículo es accesible aquí.

También en JAMA Psychiatry en octubre de 2013 hemos leído un trabajo que estudia la relación entre medicación antipsicótica en niños y jóvenes y el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Se estudiaron pacientes entre 6 y 24 años que habían iniciado recientemente medicación antipsicótica (28.858 personas) frente a un grupo control que había iniciado recientemente otra medicación psicotrópica (14.429 personas). Los resultados mostraron que los pacientes que tomaban antipsicóticos tenían un riesgo 3 veces mayor de desarrollar diabetes, lo cual fue aparente dentro del primer año de seguimiento. El riesgo aumentaba con la dosis acumulada durante el seguimiento. Restringiendo la cohorte a pacientes de 6 a 17 años, el riesgo era más de 3 veces mayor y dicho riesgo aumentaba significativamente con el aumento de la dosis acumulada. El riesgo estaba aumentado también si nos fijamos sólo en el uso de antipsicóticos atípicos o de risperidona sola. El estudio está disponible aquí.

En fin, creemos que por hoy ya es bastante. Como siempre, intentamos colaborar desinteresadamente en la formación de nuestros amables lectores (a la vez que intentamos seguir formándonos nosotros, todo hay que decirlo). Una prueba más, en nuestra humilde opinión, de cómo puede un profesional estar al tanto de los avances (o retrocesos) en su disciplina sin necesidad de soportar duros viajes al extranjero o fatigosas cenas en lujosos restaurantes, todo generosamente pagado por la bondadosa y siempre ética y legal industria farmacéutica. 

Es una cuestión, como casi todo en la vida, de elección. Fuente:  postpsiquiatria.blogspot.com.es 

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Marcel Proust

... Entre los intervalos de los instrumentos musicales, cuando la mar estaba muy llena, se oía, continuo y ligado, el resbalar del agua de una ola que envolvía los trazos del violín en sus volutas de cristal y parecía lanzar su espuma por encima de los ecos intermitentes de una música submarina. Yo me impacientaba porque no me habían traído aun las cosas para empezar a vestirme. Daban las doce, y Francisca aparecía. Y durante varios meses seguidos, en ese Balbec que tanto codicié, porque me lo imaginaba batido por las tempestades y perdido entre brumas, hizo un tiempo tan seguro y tan brillante que cuando venía a descorrer las cortinas nunca me vi defraudado en mi esperanza de encontrar ese mismo lienzo de sol pegado al rincón de la pared de afuera y de un inmutable color, que impresionaba, más aun que por ser signo del estío, por su colorido melancólico, cual el de un esmalte inerte y ficticio. Y mientras que Francisca iba quitando los alfileres de las impostas, arrancaba telas y descorría cortinas, el día de verano que descubría ella parecía tan muerto, tan inmemorial como una momia suntuosa y milenaria que nuestra vieja criada despojaba cuidadosamente de toda su lencería antes de mostrarla embalsamada en su túnica de oro. ... Marcel Proust


R.D. Laing

--- Knots (Nudos) R.D. Laing (extracto) People can act very strange. At least ... I think they act very strange. And maybe other people think that I am the one who’s acting very strange. Do you know the feeling? Effective comunication is difficult to construct. There are some many knots in human understanding ... Can you unite these ones? There must be something the matter with him because he would not be acting as he does unless there was therefore he is acting as he is because there is something the matter with him. He does not think there is anything the matter with him because one of the things that is the matter with him is that he does not think that there is anything the matter with him therefore we have to help him to realize that the fact that he does not think that there is anythingthe matter with him is one of the things that is the matter with him. There is something I don’t know that I am suposed to know. I don’t know what it is I don’t know,and yet I am suposed to know,and I feel I look stupidif I seem both not to know it and not to know what it is I don´t know. Therefore I pretend I know it. This is nerve-ranking since I don’t know what I must pretend to know. Therefore I pretend to know everything. I feel you know what I am supposed to know. But you can’t tell me what it is. Because you don’t know that I don’t know what it is. You may know what I don’t know, but not that I don’t know it, and I can’t tell you. So you will have to tell me everything. Absurd, isn’t it? But very real as well. I’m sure you have had similar experiences. What can we do to better our communications? How can we avoid to feel bad? How can we avoid that other persons feel bad? if ( "true" == "false" )... R D Laing

Ronald Laing, the radical psychiatrist, psychoanalyst and psychotherapist who profoundly altered our understanding of mental illness, was the founder of just one organisation - the Philadelphia Association.

Born in Glasgow in 1927 R D Laing studied medicine at the University of Glasgow and went on to become a psychiatrist. His first experiment in changing the way people designated the mentally ill took place at Glasgow’s Gartnavel Hospital where he and colleagues radically altered the treatment regime in a long-term women's ward.

Laing moved to London to work at the Tavistock Clinic and trained as a psychoanalyst at the Institute of Psychoanalysis. Laing had for many years been engaged with continental philosophy and in a series of books published in the course of the 1960s he sought to develop what he called ‘an existential-phenomenological foundation for a science of persons’ and sought to set out a description of the experience of those labelled schizophrenic. Such people, Laing argued, suffered from ontological insecurity, a lack of faith in their own and others' reality which led them to create false self systems to fend off psychological and emotional catastrophe. Laing wanted to make madness and the process of going mad comprehensible, and to a great many people, including many of those afflicted, he did so convincingly. The discourse of the 'mad', he showed, if listened to in the right spirit could make a sense of its own. This was to be the line of thought that Laing would pursue for many years in The Divided Self (1960), Self and Others (1961), Sanity, Madness and the Family (1964) and The Politics of Experience (1967). (After this his writings became more diffuse, sometimes arguably self indulgent, but still capable of great insight). (Leer+)


Explicando a Laing

... Como libro pionero en su consideración de la esquizofrenia, y también por su carácter revolucionario y sus afirmaciones heterodoxas (pese a basarse completamente en análisis clínicos y emplear Esterson y Laing un lenguaje cuidadosamente clínico y objetivo, una tendencia no siempre presente en otros libros de Laing, como The Politics of Experience, de 1967 o Knots, de 1970). Sanity, Madness and the Family fue un libro polémico que recibió numerosas críticas. La primera y más obvia - y algo de lo que Esterson y Laing eran conscientes tras su publicación - es que, como apuntamos previamente, no se publicaron los datos del grupo de control formado por familias no esquizofrenogénicas, donde las interacciones y comunicación no estuvieran basadas enel uso de dobles vínculos y comunicaciones de doble sentido. Pese a que un grupo de control es absolutamente imprescindible para un estudio científico serio, el tiempo ha jugado a favor de las afirmaciones de Laing y Esterson en su obra, puesto que en investigaciones empíricas recientes sobre la influencia del factor familiar en la esquizofrenia, como las de Nevid, Rathus y Greene, se ha demostrado el papel fundamental de la familia en el desarrollo de una personalidad independiente.Objetividad y estilo que se repetirían en el estudio sobre comunicación y patología conjunto con Phillipson y Lee en 1966, Interpersonal Perception, un análisis de los modos de comunicación en parejas.(ontológicamente segura, diría Laing) o el recurso, por presión familiar, a defensas esquizofrenogénicas.La publicación de este libro tuvo, sin embargo, consecuencias más a largo plazo, y no sólo dentro del contexto médico, para la carrera y reputación de Laing. Algunas críticas no bien documentadas llegaron a afirmar que Laing se oponía al concepto mismo de familia, y que lo consideraba una célula de organización social enferma que aliena y destruye al individuo. A esta percepción errónea de las afirmaciones de Laing no ayudó, precisamente, su estrecha relación con David Cooper, pensador radical en lo tocante a la familia (suyos son libros con títulos tan reveladores como The Death of the Family (1971) o The Language of Madness (1978) , en los que la familia se compara a una granja donde los adolescentes son cebados como cochinillos para luego ser“sacrificados” al dios de la cruel y homogeneizadora sociedad). Así, a raíz de la publicación casi simultánea de estas obras de Cooper (que Laing consideraba radicales ya en ese momento), se identificó a Laing con las ideas extremadamente violentas y revolucionarias de su colega. La misión que Cooper se impuso en sus publicaciones eraincitar a la revolución y a la destrucción de la organización social tradicional, cargando las tintas en la familia, como origen de los males sociales, incluso en individuos aparentemente sanos y adaptados. En la obra conjunta de Laing y Cooper, Reason and Violence (1964), las partes escritas por Laing nunca son tan radicales en sus planteamientos como las de su colega, que se aproxima en ocasiones al marxismo puromás que a la práctica psiquiátrica. Así, se ha criticado a Laing por culpar a los padres de los pacientes esquizofrénicos de la aparición de síntomas en sus hijos, sin embargo, su intención en este libro con Esterson, y en otras obras posteriores, no era rechazar y demonizar la familia en sí, sino mostrar cómo la locura no es algo que surjaespontáneamente del paciente mismo, sino, más bien, como el resultado de un mecanismo de presión social. Las familias de este estudio son familias disfuncionales (lo que no significa que todas lo sean), que producen en el individuo que es tratado por locura una serie de condiciones patológicas (llamados síntomas esquizofrénicos), queno son sino una expresión patológica de la disfunción de toda la familia. Tampoco negó Laing que los esquizofrénicos tuvieran problemas para operar en su vida diaria; Laing reconoce la dura y traumática experiencia de la locura, si bien disiente en la interpretación más “clásica” de los orígenes de ésta, y prefiere buscarlos en el ámbito de la interexperiencia, es decir, en el campo de los intercambios sociales. La locura tienesu origen no en trastornos dentro de uno mismo, sino que surge de la relación entre personas (véanse Laing y Esterson 1964; y Laing, H. Phillipson y A.R. Lee 1966). ... Méndez García, Carmen (2004)



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