La experiencia analítica desde el punto de vista del analizando. Profilaxis. Etica y psicoanálisis. Psicología y poder. Terapias adictivas. La sociedad psicologizada. Mala praxis. Una denuncia
anaclisis [anaclisis] f. (Fisiol. hum.) Decúbito, especialmente el supino. (Estar acostado hacia arriba.) aná ἀνά (gr. ‘hacia arriba’, ‘por completo’, ‘de nuevo’, ‘por partes’) + klī‑ κλῑ‑ (gr. ‘inclinarse, tumbarse’; κρεβάτι, κλίνη ‘lecho’) + ‑sis (gr.) [Leng. base: gr. Antiguo.
En gr. anáklisis ἀνάκλισις con el mismo significado desde Hipócrates, s. V a.C., reintroducido] // En psiquiatría, dependencia emocional, inclinación hacia el ser de quien se depende o que domina, en particular la primera relación objetal que establece el niño, caracterizada por la completa dependencia de éste respecto de su madre.
“–Si yo lo inquieto tanto mejor. Desde el punto de vista del público, lo que yo considero como más deseable, es lanzar un grito de alarma y que tenga, en el terreno científico, una significación muy precisa: que sea un llamado, una exigencia primera concerniente a la formación del analista.” J. Lacan

viernes, 22 de noviembre de 2013

La Asociación Británica de Psicología llama al cambio de paradigma en salud mental

Tras el anuncio del Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. (National Institute of Mental Health - NIMH) de dar la espalda a la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM) y elaborar una nueva clasificación diagnóstica basada en marcadores objetivos y biológicos, la División de Psicología Clínica de la Asociación Británica de Psicología (British Psychological Society - BPS) aviva aún más la polémica mostrandosu oposición a la aplicación del modelo biomédico para la comprensión de los trastornos mentales. Con esta finalidad ha hecho pública, el pasado 13 de mayo de 2013, la Declaración de Posicionamiento sobre la clasificación de la conducta y la experiencia en relación con los diagnósticos psiquiátricos funcionales – es el momento de un cambio de paradigma (Position Statement on the Classification of Behaviour and Experience in relation to Functional Psychiatric Diagnoses - Time for a Paradigm Shift). En dicho comunicado, la División de Psicología Clínica de la BPS realiza un llamamiento internacional para el abandono definitivo del modelo de “enfermedad y diagnóstico” en salud mental, manifestando que “es oportuno y apropiado afirmar públicamente que el actual sistema de clasificación diagnóstica, en el que se basan el DSM y el CIE, con respecto a los diagnósticos psiquiátricos funcionales, presenta limitaciones conceptuales y empíricas significativas. Por consiguiente, es necesario realizar un cambio de paradigma en relación con las experiencias a las que se refieren dichos diagnósticos, hacia un sistema conceptual que no esté basado en un modelo de enfermedad”. Calificado en varios medios de comunicación como “una acción atrevida y sin precedentes para un colegio profesional”, el llamamiento de la División de Psicología Clínica de la BPS ha causado un gran revuelo en el campo de la medicina y ha sido portada de una de las publicaciones de mayor impacto en el Reino Unido, The Observer, un suplemento de la revista The Guardian, a través de una serie de artículos: Medicine’s big new battleground: does mental illness really exist? (Nuevo campo de batalla en la Medicina: ¿existe realmente la enfermedad mental?) y Psychiatrists under fire in mental health battle (Los psiquiatras bajo el fuego de la batalla en salud mental). En resumen, si bien la División de Psicología Clínica de la BPS reconoce que un sistema de clasificación resulta fundamental en medicina para facilitar la comunicación, seleccionar la intervención, identificar la etiología, predecir los resultados y proporcionar una base para la investigación, no hay que olvidar que “para que sea eficaz debe ser un sistema fiable y válido” y no ser objeto de continuas revisiones que “ponen en evidencia su falta de validez”. A este respecto, la División de Psicología Clínica de la BPS señala que los llamados diagnósticos “funcionales” –esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno de la personalidad, trastorno por déficit de atención, etc.- se presentan como una declaración objetiva de los hechos, pero son, en esencia, juicios clínicos basados en la observación y la interpretación de la conducta y del auto-informe del usuario, por lo que están sujetos a variaciones y sesgos, lo que limita su validez. Además, la División de Psicología Clínica de la BPS advierte que estas formas de clasificación generan perjuicios en la práctica clínica, tales como la creciente medicalización de los problemas de ansiedad y del comportamiento (cuyo impacto es mucho más grave en el caso de los niños y adolescentes), entre otros inconvenientes. Por el contrario, existen pruebas concluyentes de que el sufrimiento humano es el resultado de una compleja combinación de factores psicológicos y sociales, argumenta la División de Psicología Clínica de la BPS, y la ciencia ha validado repetidamente la eficacia de la evaluación psicológica, la formulación psicológica y la intervención psicológica en el tratamiento de estos problemas donde la etiología psicosocial desempeña un papel crucial. En su Declaración, la División de Psicología Clínica de la BPS se posiciona a favor de la formulación psicológica (en vez del diagnóstico psiquiátrico) e insta a estrechar la colaboración entre los usuarios de los servicios de salud y los diferentes profesionales sanitarios para elaborar un sistema que tenga en cuenta el origen biopsicosocial del sufrimiento humano. De esta manera, y tan sólo unos días antes de que se de a conocer el nuevo manual diagnóstico DSM-V, la Declaración de la División de Psicología Clínica de la BPS siembra el revuelo en el mundo científico, al igual que lo hizo el NIMH la semana pasada. No obstante, y si bien tanto el NIMH como la BPS ponen en duda la utilidad de las actuales clasificaciones en salud mental, existe una crucial diferencia entre ambas entidades. Mientras que el NIMH (así como un creciente grupo de eminentes psiquiatras que tampoco apoyan estos sistemas de clasificación) continúa empeñado en seguir el modelo biomédico a toda costa – mediante la búsqueda de biomarcadores inequívocos y partiendo de una postura muy poco científica que asume como verdadero algo que todavía la ciencia tiene que demostrar, esto es, que los trastornos mentales son trastornos biológicos -, la BPS considera que existe una clara justificación y necesidad para un cambio de paradigma en relación con los diagnósticos psiquiátricos funcionales, decantándose a favor de un enfoque multifactorial, que contextualice el malestar y la conducta, y que reconozca la complejidad de las interacciones implicadas en la experiencia humana. Finalmente, en un intento de llegar a un entendimiento con todas las partes implicadas, la División de Psicología Clínica de la BPS aclara en su Declaración que “esta postura no debe interpretarse como una negación del papel de la biología a la hora de mediar y posibilitar las experiencias humanas, las conductas y el malestar en todas sus manifestaciones”, así como que tampoco pretende atacar a ninguna otra profesión sanitaria, sino a los modelos teóricos que se aplican en la comprensión de la naturaleza de los trastornos mentales.

martes, 12 de noviembre de 2013

Actualización bibliográfica: ocho trabajos sobre fármacos antipsicóticos

Prosiguiendo con nuestra desinteresada (pero sin embargo creemos que interesante) labor de difusión de la información publicada de acuerdo con los estándares de la Medicina Basada en la Evidencia (con sus luces y sombras, pero sin duda útil como herramienta en nuestra disciplina a la hora de evaluar opciones terapéuticas), vamos hoy a recoger distintos artículos recientemente publicados sobre fármacos antipsicóticos. Como solemos, haremos un pequeño resumen de las conclusiones y dejaremos un enlace al artículo original (completo o abstract según disponibilidad) para que ustedes mismos puedan consultarlo si lo desean. La mayor parte de los trabajos que recogemos son hasta cierto punto críticos con el uso (o, más correctamente, el abuso) de estos psicofármacos. Pero son estudios que encuentran dichos resultados y que no deberíamos ignorar sino tener en cuenta, siempre en su justa medida, a la hora de calcular el balance de riesgos y beneficios de nuestra intervención terapéutica como profesionales que se proponen ayudar a una persona que sufre. Sin olvidar nunca, o así debería ser, no hacer más daño del que se intenta evitar.

Se nos ha dicho en alguna ocasión que seleccionamos para comentar siempre estudios críticos y que hay muchos otros trabajos favorables a los psicofármacos y que no los publicitamos. Un par de apuntes. Si por "trabajo favorable a los psicofármacos" nos referimos a un estudio de 10 pacientes, sin doble ciego ni grupo control, con un investigador que cobra 1.000 ó 2.000 euros por una recogida de datos que probablemente podría hacer un chimpance por una docena de plátanos, entonces asumimos nuestra culpa: es cierto que no vamos a contribuir a publicitar semejantes "trabajos". Ya se publicitan bastante en charlas formativas en lujosos reataurantes o incluso ocupando tiempo de trabajo (a los que asisten, ya que siempre se puede no ir) en nuestros hospitales públicos. Pero, por otro lado, nos encantaría publicitar trabajos científicos serios, con su grupo control, su doble ciego, su carencia de conflictos de interés, en los que se demostrara, por ejemplo, la gran ventaja de unos antipsicóticos sobre otros, o de unos antipsicóticos sobre otras formas de tratamiento como el diálogo abierto finlandés, o de los antidepresivos sobre el placebo, etc. Pero no encontramos estudios metodológicamente serios que den esos resultados. Y si alguno de nuestros sin duda amables lectores los conoce, estaríamos encantados de que nos los hiciese llegar, por ejemplo en los comentarios a esta entrada. Esperamos ansiosos pero, mientras tanto, vamos a comentar los estudios que sí hemos encontrado (la negrita es nuestra):

En octubre de 2013, la revista Pharmacotherapy: The Journal oh Human Pharmacology and Drug Therapy, publica una revisión sistemática sobre efectos adversos asociados con el tratamiento inyectable de larga duración con antipsicóticos de segunda generación. Dicha revisión mostró que las presentaciones inyectables de larga duración de los antipsicóticos atípicos tenían perfiles de seguridad consistentes con sus formulaciones orales previas. Sin embargo, parecían también mostrar imprevistas y preocupantes señales de seguridad. De hecho, el uso rutinario de olanzapina inyectable de larga duración en la práctica clínica podría ser limitado, no sólo por el bien conocido riesgo de síndrome postinyección, cuyo manejo clínico permenece como materia de preocupación, sino también por el riesgo de empeoramiento de la psicosis. La información revisada parece sugerir que el empeoramiento de los síntomas psicóticos y depresión podría también estar asociada tanto con risperidona inyectable de larga duración como con paliperidona palmitato. La principal causa de muerte en los pacientes asignados a los estudios con risperidona inyectable fue suicidio. Dado el crecimiento exponencial en el uso clínico de los antipsicóticos inyectables de acción prolongada de segunda generación, estudios adicionales deben ser urgentemente llevados a cabo con el fin de confirmar o excluir las señales potenciales de seguridad asociadas con tales fármacos. Pueden encontrar el artículo aquí.

En septiembre de 2013 la revista Neuroscience & Biobehavioral Reviews publica un metaanálisis sobre cambios progresivos cerebrales en pacientes esquizofrénicos en relación con el tratamiento antipsicótico, según imágenes de resonancia magnética. La muestra total incluyó 1.046 pacientes esquizofrénicos y 780 controles, con una duración media de seguimiento de 72,4 semanas. En la línea base, los pacientes mostraron significativas reducciones del volumen cerebral global y aumento de volumen del ventrículo lateral en comparación con los controles. No se detectaron en la línea base anormalidades volumétricas en el volumen de materia gris, volumen de materia blanca, líquido cefalorraquídeo y núcleo caudado. Longitudinalmente, hubo una progresiva disminución del volumen de materia gris y aumento del ventrículo lateral en pacientes pero no en controles. Según se lee textualmente en el cuerpo del artículo: "El hallazgo nuclear del presente metaanálisis es que la reducción longitudinal en el volumen de materia gris en pacientes esquizofrénicos se asoció con una más alta exposición acumulada a antipsicóticos a lo largo del tiempo, mientras que no se observó ningún efecto para la duración de la enfermedad y la severidad de los síntomas". La conclusión del artículo es que la esquizofrenia se caracteriza por una progresiva reducción en el volumen de materia gris e incrementos en el volumen del ventrículo lateral, y que algunas de estas alteraciones neuroanatómicas pueden estar asociadas con el tratamiento antipsicótico. Pueden consultar el artículo aquí.

En noviembre de 2012 se publico en el Schizophrenia Bulletin un artículo titulado "El Mito de la Esquizofrenia como una Enfermedad Cerebral Progresiva". Traducimos textualmente el abstract porque creemos que no tiene desperdicio: "La esquizofrenia ha sido históricamente considerada como una enfermedad deteriorante, un punto de vista reforzado por hallazgos recientes de imágenes de resonancia magnética de pérdida de tejido cerebral progresiva en los primeros años de enfermedad. Por otra parte, la noción de que la recuperación de la esquizofrenia es posible está aumentando su acogida entre grupos de usuarios y familias. Esta revisión examina críticamente la evidencia de estudios longitudinales de (1) resultados clínicos, (2) volúmenes cerebrales por resonancia magnética, y (3) funcionamiento cognitivo. En primer lugar, la evidencia muestra que aunque aproximadamente el 25% de las personas con esquizofrenia tienen un pobre resultado a largo plazo, pocos de éstos muestran el incremento gradual de la pérdida de función que es característica de las enfermedades neurodegenerativas. En segundo lugar, los estudios de resonancia magnética demuestran sutiles anormalidades del desarrollo en los estadíos iniciales de la psicosis y después reducciones adicionales en el volumen de los tejidos cerebrales; sin embargo, estas reducciones tardías son explicables por los efectos de la medicación antipsicótica, el abuso de sustancias, y otros factores secundarios. En tercer lugar, mientras que los pacientes muestran déficits cognitivos comparados con los controles, el funcionamiento cognitivo no parece deteriorarse a lo largo del tiempo. La mayoría de las personas con esquizofrenia tienen el potencial de lograr remisión a largo plazo y recuperación funcional. El hecho de que algunos experimenten deterioro en el funcionamiento a lo largo del tiempo puede reflejar pobre acceso, o adherencia, al tratamiento, los efectos de condiciones concurrentes y empobrecimiento social y financiero. Los profesionales de la salud mental necesitan unirse con los pacientes y sus familias en entender que la esquizofrenia no es una enfermedad maligna que inevitablemente deteriora a lo largo del tiempo sino más bien una de la cual la mayoría de la gente puede lograr un grado sustancial de recuperación". Pueden leer el artículo aquí.

La revista JAMA Psychiatry publicó en septiembre de 2013 un estudio que comparaba tasas de recuperación en pacientes con un primer episodio de psicosis remitido, en un seguimiento posterior de 7 años en dos grupos: uno con tratamiento de mantenimiento y otro con reducción de dosis o discontinuación del tratamiento. La intervención consistía en, a los 6 meses de la remisión del cuadro inicial, los pacientes eran asignados al azar a los dos grupos (mantenimiento vs. reducción / discontinuación) durante 18 meses. Después, el tratamiento ya era a discrección del clínico. Los pacientes del grupo de reducción / discontinuación, presentaron una tasa de recuperación del 40,4% frente al 17,6% del grupo de mantenimiento. Los autores concluyen que la reducción de dosis / discontinuación del tratamiento antipsicótico durante los estadíos tempranos de los primeros episodios psicóticos remitidos, muestran unas tasas de recuperación a largo plazo superiores comparadas con las tasas logradas con el tratamiento de mantenimiento. Pueden encontrar el artículo aquí.

En septiembre de 2013 la revista Psychological Medicine recogió un artículo de revisión acerca de la cuestión de si la psicosis activa causa patología neurobiológica, es decir, sobre la hipótesis de la neurotoxicidad. Dicha hipótesis fue lanzada en 1991 y plantea que estar psicótico provoca un efecto tóxico en el cerebro. Este argumento de la toxicidad cerebral se emplea para justificar el tratamiento temprano. Como resultado de la revisión, los autores encontraron 6 estudios neurocognitivos que apoyaron la hipótesis y 16 que no lo hicieron, así como 8 estudios morfológicos que apoyaron la hipótesis y 5 que no lo hicieron. En general, los estudios que no apoyaron la hipótesis de la neurotoxicidad fueron mayores en tamaño y tenían diseños más adecuados (longitudinales) que aquéllos que apoyaron la hipótesis. La conclusión es que, en general,  hay una evidencia empírica limitada para la hipótesis de la neurotoxicidad en los estudios revisados. El artículo pueden verlo aquí.

Recientemente, la American Psychiatric Association ha publicado un escrito con cinco recomendaciones sobre la prescripción de fármacos antipsicóticos:

No prescribir medicación antipsicótica a pacientes para ninguna indicación sin la apropiada evaluación inicial y la apropiada monitorización. El desarrollo de este punto alude a la necesidad de prestar atención a los posibles efectos secundarios.

No prescribir de forma rutinaria dos o más medicaciones antipsicóticas a la vez.

No usar antipsicóticos como primera elección para tratar síntomas conductuales y psicológicos en demencia.

No prescribir de forma rutinaria medicaciones antipsicóticas como primera línea de intervención para insomnio en adultos.

No prescribir de forma rutinaria medicaciones antipsicóticas como primera línea de intervención para niños y adolescentes para cualquier diagnóstico distinto a trastornos psicóticos.

El texto lo pueden encontrar completo aquí.

El Journal of Psychiatric Research publicó en septiembre de 2013 un artículo que comparó, en pacientes con esquizofrenia que recibían tratamiento con dos antipsicóticos, un grupo en que se mantenían ambos con otro grupo en el que se redujo la dosis de uno de ellos hasta suspenderlo y se mantuvo un único antipsicótico. Los autores concluyeron que el cambio a monoterapia resultó en mejorías en la atención. Además, las mejorías en la función ejecutiva llevaron a mejorías en la vida diaria, y las mejorías en la atención llevaron a mejorías en las habilidades de trabajo. Por lo tanto, cambiar a monoterapia es una opción útil. El artículo es accesible aquí.

También en JAMA Psychiatry en octubre de 2013 hemos leído un trabajo que estudia la relación entre medicación antipsicótica en niños y jóvenes y el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Se estudiaron pacientes entre 6 y 24 años que habían iniciado recientemente medicación antipsicótica (28.858 personas) frente a un grupo control que había iniciado recientemente otra medicación psicotrópica (14.429 personas). Los resultados mostraron que los pacientes que tomaban antipsicóticos tenían un riesgo 3 veces mayor de desarrollar diabetes, lo cual fue aparente dentro del primer año de seguimiento. El riesgo aumentaba con la dosis acumulada durante el seguimiento. Restringiendo la cohorte a pacientes de 6 a 17 años, el riesgo era más de 3 veces mayor y dicho riesgo aumentaba significativamente con el aumento de la dosis acumulada. El riesgo estaba aumentado también si nos fijamos sólo en el uso de antipsicóticos atípicos o de risperidona sola. El estudio está disponible aquí.

En fin, creemos que por hoy ya es bastante. Como siempre, intentamos colaborar desinteresadamente en la formación de nuestros amables lectores (a la vez que intentamos seguir formándonos nosotros, todo hay que decirlo). Una prueba más, en nuestra humilde opinión, de cómo puede un profesional estar al tanto de los avances (o retrocesos) en su disciplina sin necesidad de soportar duros viajes al extranjero o fatigosas cenas en lujosos restaurantes, todo generosamente pagado por la bondadosa y siempre ética y legal industria farmacéutica. 

Es una cuestión, como casi todo en la vida, de elección. Fuente:  postpsiquiatria.blogspot.com.es 

Más allá del paradigma actual: por un modelo no biomédico

[Este artículo del British Journal of Psychiatry (BJP) es un texto complejo para los no profesionales de la salud mental, pero hemos decidido publicarlo por su interés. Sus autoras reivindican un modelo no biomédico para la comprensión y atención de los problemas de salud mental, el modelo de recuperación (recovery) y empoderamiento, así como al papel relevante de los las asociaciones de personas con enfermedad mental que proporcionan cuidados alternativos a los de la medicina tradicional. En síntesis, proponen la idea de que el desarrollo "tecnológico" no es la solución.
El periodo actual de depresión económica prolongada pone en evidencia la quiebra de la funcionalidad del actual sistema neoliberal para garantizar la acumulación capitalista. Esta quiebra supone también la quiebra de la credibilidad del modelo ideológico neoliberal en el terreno de la salud mental. Determinadas creencias mantenidas contra viento y marea en estas últimas décadas sobre la fundamentación teórica y la eficacia de los tratamientos biomédicos (el "paradigma tecnológico" señalado por las autoras de este artículo) se han revelado erróneas por falta de base empírica suficiente para justificarlas. Esta falta de base empírica era conocida, pero sin embargo se ignoraba intencionalmente en el discurso público y en la práctica científica y asistencial. Dichas creencias se derivaban, y a la vez daban apoyo, aun sistema de acumulación capitalista de la riqueza, en este caso representado por la omnipotente industria farmacéutica.
Un periodo de depresión económica es un periodo de una potencial renovación. En este periodo la necesidad de hacer frente a la ideología neoliberal se combina con la de promover nuevas ideas en los terrenos social, político y en el de la ciencia. La importancia de los modelos sociales y psicosociales en salud, marginados por la ideología biomédica, puede reinstaurarse. Son estos modelos los que le dan pleno sentido a una "medicina de la mente".
Hemos de señalar que el artículo tiene limitaciones significativas. En primer lugar, el punto de partida de la reflexión es principalmente individual y no social o político. Los problemas que señalan las autoras se derivan del dominio de la economía neoliberal, de sus redes de poder –sobre todo en el mundo académico–, de la mercantilización de la ciencia y de la ideología que le es funcional. En favor de las autoras y de la propia revista se ha de señalar que no es fácil introducir este enfoque en una revista como el BJP. En segundo lugar, tampoco abordan la relación entre los trastornos mentales y la estructura social. Son las políticas que generan desigualdad, pobreza, corrupción o aquellas que destruyen las redes de apoyo social las que generan el mayor volumen de trastornos psiquiátricos en la sociedad. La frecuencia de las enfermedades mentales no depende de la existencia de personas que tienen un alto riesgo genético sino, entre otros, de los niveles globales de pobreza y desigualdad en las sociedades. En tercer lugar, el tratamiento que hacen del modelo de recuperación y empoderamiento es relativamente pobre. Pese a ello, se trata de un artículo importante que plantea un cambio en los marcos de referencia ideológicos.
¿Tendrán éxito? El éxito de sus propuestas dependerá del contexto sociopolítico global. Su mérito intelectual no es suficiente. La pervivencia de sus ideas dependerá de si se consolida una sociedad basada en el aumento de la explotación de la clase trabajadora y en el beneficio, o una basada en la democracia y en la auto-organización, de si acaban ganando las oligarquías económicas y políticas del capitalismo o de si somos capaces de derrotarlas y desarrollar un nuevo modelo en el que las necesidades sociales y de la naturaleza primen sobre el beneficio económico. Cada sistema sociopolítico requiere un sistema ideológico que le es funcional. El éxito de sus propuestas dependerá del desenlace de la lucha de clases. Manuel Girón]
¿Qué es lo que hace que un psiquiatra sea un buen psiquiatra? ¿Qué habilidades concretas se necesitan para practicar una "medicina de la mente"? Aunque es imposible responder a preguntas como estas de forma completa, pensamos que hay cada vez mayor evidencia de que la buena práctica en Psiquiatría implica fundamentalmente un compromiso con las dimensiones no técnicas de nuestro trabajo, tales como relaciones, los significados y los valores. La Psiquiatría, hasta ahora, ha estado guiada por un paradigma tecnológico que, aunque no ignora estos aspectos de nuestro trabajo, los ha mantenido como asuntos de interés secundario. El predominio de este paradigma puede percibirse en la importancia otorgada a los sistemas de clasificación, a los modelos causales de conocimiento del malestar psicológico y en la concepción de la asistencia psiquiátrica como una serie de intervenciones discretas que pueden ser analizadas y medidas sin necesidad de tomar en consideración su relación con el contexto (1).
En estos últimos años esta revista [The British Journal of Psychiatry] ha publicado una serie de editoriales argumentando que la profesión debería adoptar una identidad más tecnológica y biomédica, y que los psiquiatras deberían centrarse en su dominio de la tecnología para permitir el progreso en el desarrollo de la investigación cerebral, la genética, la farmacología y neurorradiología (2,3,4). Esta visión tiene un eco en los llamamientos llevados a cabo en Norteamérica, para que la Psiquiatría llegue a ser simplemente una "neurociencia clínica" (5). Sin embargo, las promesas de avances terapéuticos procedentes de las ciencias del cerebro siempre parecen quedar para el futuro, lo que lleva a cuestionar su contribución a los avances en nuestro campo (6). De hecho, los propios neurocientíficos han llegado a ser más cautos acerca del valor de los planteamientos reduccionistas para conocer la naturaleza del pensamiento, las emociones y el comportamiento humanos (78). Es más, hay abundantes pruebas de que las campañas anti-estigma basadas en modelos biogenéticos de la enfermedad mental grave han sido contraproducentes (9).
El creciente enfoque en la neurociencia, durante el siglo pasado, ha tenido como consecuencia la marginación de avances importantes en la provisión de cuidados y apoyo para las personas con problemas de salud mental. Históricamente, éstos han sido impulsados principalmente por cambios no tecnológicos que han promovido el empoderamiento y la inclusión social (10). Es ampliamente aceptado que la clausura de los grandes manicomios victorianos mejoró la calidad de vida de los pacientes. Pero esta fue básicamente el resultado de necesidades económicas combinadas con una comprensión cada vez mayor de los efectos negativos de la institucionalización, más que, como se sugiere con frecuencia, una consecuencia de la introducción de medicamentos nuevos (11,12). Otros avances positivos han sido el resultado de establecer una asistencia multidisciplinar, basada en la comunidad, y del surgimiento de los movimientos de usuarios y del apoyo de voluntarios. Muchos psiquiatras se han esforzado en promover estos avances pero el creciente enfoque en los aspectos tecnológicos y biomédicos de la asistencia han servido para marginar dichos esfuerzos.
El paradigma tecnológico
Desde sus orígenes en los manicomios del siglo XIX (13), la psiquiatría se ha enfrentado a una pregunta básica: ¿puede una medicina de la mente trabajar con los mismos métodos de conocimiento que una medicina de los tejidos? Durante los siglos XIX y XX, la psiquiatría se adhirió pronto a la idea de que los problemas de salud mental son mejor entendidos a través de un idioma biomédico; que los problemas con los sentimientos, los pensamientos, comportamientos y relaciones pueden ser entendidos de forma completa con la misma clase de herramientas científicas que usamos para investigar los problemas de nuestros hígados y pulmones. En décadas más recientes, los modelos de psicología cognitiva, tales como "procesamiento de la información" han sido desarrollados para trabajar con el mismo lenguaje tecnológico (14). El "paradigma tecnológico" que ahora guía la psiquiatría incorpora estas perspectivas, trabaja con una orientación positivista (15) e incluye los supuestos siguientes:
(a) Los problemas de salud mental son causados por alguna forma de mecanismos o procesos defectuosos, que presuponen sucesos fisiológicos o psicológicos anormales que tienen lugar en el individuo.
(b) Estos mecanismos o procesos pueden ser modelados en términos causales. No son dependientes del contexto.
(c) Las intervenciones tecnológicas son instrumentales y pueden ser diseñadas y estudiadas con independencia de relaciones y valores.
En el paradigma tecnológico, los problemas de salud mental pueden ser esquematizados y categorizados con la misma lógica causal que la usada en el resto de la medicina, y nuestras intervenciones pueden ser entendidas como una serie de tratamientos concretos dirigidos a síndromes o síntomas específicos. Las relaciones, significados, valores, creencias y prácticas culturales no son ignoradas, pero solo llegan a tener una importancia secundaria. Este orden de prioridades se refleja en lo que vemos como prioridades en la formación necesaria de los futuros psiquiatras, en lo que se publica en las revistas científicas, en qué temas son seleccionados para su análisis en los congresos, en los tipos de investigación que son promovidos y en cómo conceptuamos nuestra relación con el movimiento de usuarios de servicios.
Sugerimos que este paradigma no ha servido bien a la psiquiatría. Ignorar los problemas fundamentales del método de conocimiento en el corazón de nuestros modelos no los hace desaparecer. Además, dicho paradigma no produce resultados que sean consistentes con las demandas de la medicina basada en la evidencia. Muchos, dentro y fuera de la profesión, están planteando preguntas minuciosas que suponen un reto a la teoría y práctica actuales. Por ejemplo, Marcia Angell, antigua editora del New England Journal of Medicine, lanzó un serio ataque a la orientación y práctica de la psiquiatría moderna en una serie de reseñas de libros el año pasado (16,17). El paradigma tecnológico enfatiza una tendencia hacia la medicalización de la vida diaria, la cual, alternativamente, se asocia con mercados en expansión para los agentes psicotrópicos. Esto ha provocado amplias críticas, incluso del presidente del grupo de trabajo del DSM-IV (18). Este proceso ha llevado también a la corrupción de sectores de la psiquiatría académica a través de su implicación con la industria farmacéutica, dañando la credibilidad de la profesión en el proceso (19).
La psiquiatría ahora se enfrenta a dos retos que no puede ignorar. En primer lugar, un cuerpo creciente de evidencia empírica que apunta a la importancia fundamental de los aspectos no tecnológicos en la atención a la salud mental. Si somos sinceros acerca de la promoción de la práctica "basada en la evidencia", tendremos que tomar esto en consideración de forma seria. En segundo lugar, la colaboración real con los movimientos de usuarios de servicios solamente puede ocurrir cuando la Psiquiatría esté preparada para moverse más allá de la primacía del paradigma tecnológico. En contraste con el sentido de editoriales recientes, lo que argumentamos es que el progreso real en nuestro campo no vendrá de la neurociencia ni de los fármacos (sean lo importantes que puedan ser) sino de una re-evaluación fundamental de lo que es la asistencia en salud mental y de un replanteamiento de cómo se puede desarrollar un conocimiento real y la maestría en el campo de la salud mental.
Evidencia empírica que cuestiona el paradigma actual
Muchos de nuestros pacientes se benefician de la asistencia psiquiátrica e informan de mejorías con tratamientos farmacológicos y con diferentes formas de psicoterapia. Esto no está puesto en duda. ¿Pero cómo ocurren tales mejorías? Examinaremos primero la evidencia relacionada con el cambio terapéutico en la depresión y trastornos relacionados. Después examinaremos la evidencia para "los trastornos mentales graves" (un término que usualmente incluye síndromes tales como "esquizofrenia" y "trastorno bipolar").
Cambio terapéutico en la depresión y trastornos relacionados
Hay una fuerte evidencia de que la mejoría en la depresión viene principalmente de los aspectos no tecnológicos de las intervenciones. Recientes meta-análisis del tratamiento farmacológico para la depresión demuestran que las diferencias fármaco-placebo son mínimas (20212223). Incluso en los subgrupos de individuos más gravemente deprimidos, en donde se informan diferencias clínicamente significativas, éstas son pequeñas en términos absolutos y pueden ser simplemente el resultado de una respuesta disminuida al placebo (24). El efecto placebo es un fenómeno complejo que implica experiencias conscientes e inconscientes (25,26). Entre otras cosas, implica la movilización de un sentido de la esperanza y del significado (27), y parecería que éste es el modo principal en el que estos medicamentos funcionan. Los efectos psicoactivos de los antidepresivos, tales como los efectos sedantes de los tricíclicos, o el distanciamiento emocional producido por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, son, probablemente, también relevantes en su rendimiento en los ensayos clínicos, y puede que sean o no experimentados como útiles por algunos individuos. En general, la evidencia disponible no apoya la idea de que los antidepresivos funcionen corrigiendo un "desequilibrio químico" preexistente (28).
Dos revisiones recientes que han comparado la terapia electroconvulsiva (TEC) real con la "simulada" también resaltan la importancia de los aspectos no tecnológicos de este tratamiento. Rasmussen (29) concluye que "una proporción sustancial de lo que parecían ser pacientes gravemente enfermos respondieron al tratamiento simulado de forma bastante marcada". Ninguno de los estudios revisados por Read y Bentall (30) encontraron diferencias significativas entre la TEC real y la simulada después del período de tratamiento. El estudio de Northwick Park (31), considerado por muchos como el estudio controlado de TEC mejor diseñado (32), es a menudo citado como muestra de aquella evidencia que respalda el uso de la TEC. Sin embargo, no hubo diferencia significativa, en un período de tratamiento de cuatro semanas, entre la TEC real y la simulada en las puntuaciones de pacientes o del personal de enfermería. La única diferencia positiva (para un grupo "con delirios", y percibida sólo por psiquiatras) había desaparecido 1 mes después del final del tratamiento. De hecho, durante 6 meses, incluso hubo dos puntos de diferencia en la escala Hamilton para la depresión a favor del tratamiento simulado. Es improbable que el ensayo, si se diseñara y ejecutara ahora de acuerdo con las guías actuales para los ensayos clínicos, pudiera haber servido para apoyar el uso de la TEC, y es llamativo que los investigadores, incluso en aquel momento, concluyeran que "muchas enfermedades depresivas, aunque graves, pueden tener un desenlace favorable con atención intensiva médica y de enfermería incluso si se proporcionaran los tratamientos somáticos" (31).
Conclusiones similares surgen de la literatura sobre psicoterapia. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tipo de psicoterapia que hoy recibe una promoción más generalizada. Sus partidarios argumentan que funciona rectificando cogniciones incorrectas de las que se cree que son la causa de la depresión (33). Sin embargo, varios estudios han mostrado que la mayoría de las características específicas de la TCC pueden ser dejadas de lado sin que sus resultados se vean afectados negativamente (34). Una revisión exhaustiva de estudios de los diferentes componentes de la TCC concluyó que hay "... poca evidencia de que intervenciones cognitivas específicas aumenten de forma significativa la efectividad de la terapia" (35).
La evidencia de que los factores no específicos, en lugar de las técnicas específicas, sean los que expliquen casi todo el cambio en la terapia es aplastante. En su revisión de la evidencia sobre efectividad de la psicoterapia, Budd y Hughes concluyeron que "no ha aparecido ningún patrón claro de la superioridad para ninguno de los tratamientos" (36). Cooper proporciona un examen exhaustivo y actualizado de la investigación empírica sobre psicoterapia en general (37). Lo que surge de la evidencia es que los factores no específicos (variables del cliente, acontecimientos extraterapéuticos, variables relacionales y el efecto de las expectativas y del placebo) explican casi el 85% de la varianza de los resultados terapéuticos en todo el campo psicoterapéutico. Concretamente, la relación entre la alianza terapéutica y el resultado parece notablemente robusta en las diferentes modalidades de tratamiento y de presentaciones clínicas (38). La falta de superioridad de las técnicas específicas no está limitada al marco de la investigación. Por ejemplo, una revisión de más de 5.000 casos tratados en una diversidad de entornos del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, concluyó que no puede ser atribuida ninguna diferencia significativa en los resultados a los modelos psicoterapéuticos específicos utilizados, y los factores no específicos tales como la relación terapéutica explicaban la mayor parte de la varianza de los resultados (39). Esto ha causado algunas dificultades al desarrollo de las guías nacionales. Aunque la Guía de Referencia Rápida (40) del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) proporciona recomendaciones claras y definitivas sobre cuales son las terapias recomendadas en los estados de depresión, una exploración de la guía completa (Clinical Guideline 90, (22)) revela que, en realidad, la evidencia sobre la superioridad de una intervención concreta está lejos de ser clara.
La recuperación del trastorno mental grave
El cambio del paradigma tecnológico tiene un fuerte paralelismo con los análisis clave que proceden del "planteamiento de la recuperación" en la atención a la salud mental, los cuales han llegado a tener cada vez mayor influencia (10). Tiene cada vez mayor crédito la visión de que una recuperación de un trastorno mental grave que tenga una significación real para la persona no está necesariamente relacionada con los tratamientos específicos que le son prescritos (41). La investigación ha documentado la importancia de la alianza terapéutica en la determinación de los desenlaces [de la evolución de los trastornos] (42). Otros han señalado la importancia de la autoestima y de un "locus de control interno" (43). Hay evidencias de que la creación de un contexto terapéutico que promueva el empoderamiento y la capacidad de vincularse, y que ayude a reconstruir una identidad positiva de sí mismo es de gran importancia (44,45).
El concepto de recuperación está todavía en desarrollo (46). La evidencia de entornos (47) y comunidades (48) no occidentales revela que las personas se recuperan de trastornos mentales graves a través de caminos muy diversos, y señala la importancia crucial de respetar la diversidad en el trabajo de salud mental, tanto teórica como terapéuticamente (49).
Al mismo tiempo, se acepta cada vez más que las intervenciones técnicas específicas, tal como los medicamentos, tienen un impacto limitado en la carga global del trastorno mental grave (50). Un meta-análisis de ensayos controlados y aleatorizados que investigó la efectividad de fármacos antipsicóticos de primera y segunda generación encontró que, en el mejor de los casos, las mejorías observadas a partir del uso de dos instrumentos de evaluación habituales (la Brief Psychiatric Rating Scale y la Positive and Negative Syndrome Scale) fueron "decepcionantemente limitadas" (51). Aunque los autores piden precaución contra la conclusión de que los antipsicóticos solo tengan "efectos insignificantes en la práctica clínica", en función de sus hallazgos y de los de otros grupos (52), tal conclusión no parece irracional. El exceso de confianza en la psicofarmacología como la respuesta primaria al trastorno mental grave creó las condiciones para no ver los graves efectos adversos de algunos fármacos psiquiátricos, y para una vergonzosa complicidad con las campañas de marketing de la industria farmacéutica, la cual vendió el espejismo de grandes innovaciones en fármacos antipsicóticos. Los pretendidos avances terapéuticos fueron, de hecho, "espurios" (53). Como Kendall señaló recientemente "la historia de los atípicos y los SGAs [antipsicóticos de segunda generación] no es la historia del descubrimiento y progreso clínico; es la historia de categorías fabricadas, dinero y marketing"(54). Estos fármacos se asocian con un aumento del riesgo de trastornos cardiovasculares (55). Estos efectos iatrogénicos han sido citados como una de las razones para la disminución significativa de la esperanza de vida de las personas con enfermedad mental (56).
El balance de la evidencia no respalda la idea de que los problemas de salud mental son mejor entendidos usando un idioma tecnológico o que el buen trabajo en salud mental puede ser caracterizado como una serie de intervenciones discretas. Esto no quiere decir que el conocimiento médico y la maestría no sean relevantes, e incluso vitales, en el campo de la salud mental. Sin embargo, los problemas con los que lidiamos piden a gritos una forma más matizada de entendimiento y práctica médicas. Como Kirmayer y Gold señalaron recientemente "Definir la psiquiatría como una neurociencia aplicada revaloriza el cerebro pero nos insta a tener una disciplina carente de mente y de cultura" (57). Necesitamos desarrollar una aproximación a los problemas de salud mental que sea sensible, de forma genuina, a la compleja interacción de las fuerzas (biológicas, psicológicas, sociales y culturales) que están en su origen y que pueden ser usadas terapéuticamente. La evidencia es cada vez más consistente en el sentido de que, para mejorar los desenlaces de nuestros pacientes, debemos concentrarnos más en los contextos, en las relaciones y en la creación de servicios en donde se priorice la promoción de la dignidad, el respeto, el significado y el compromiso (10). Debemos llegar a sentirnos más cómodos con la diversidad cultural, el empoderamiento de los usuarios y la importancia del apoyo entre iguales (58).
Colaboración con el movimiento de usuarios de servicios
Aunque los pacientes con enfermedad mental persiguieron de forma colectiva sus objetivos ya desde el siglo 17 (59), organizaciones efectivas de usuarios no aparecieron hasta la década de 1980. Desde entonces, el auge del movimiento ha sido rápido. Sólo en el Reino Unido, actualmente se estima que hay al menos 300 grupos con un número de miembros aproximados de 9.000 (60). El movimiento de los usuarios de servicios es ahora de ámbito mundial, y las organizaciones fundadas por usuarios de servicios son consultadas por gobiernos nacionales, la Organización Mundial de la Salud, las Naciones Unidas y la Asociación Mundial de Psiquiatría (61).
Aunque algunos usuarios de servicios se sienten felices de definirse a sí mismos y a sus problemas a través de un marco biomédico, muchos otros no. Tales grupos e individuos mantienen una variedad de puntos de vista, pero generalmente concuerdan en su rechazo del marco tecnológico y de la forma como éste define sus problemas usando una terminología y una lógica de expertos. Un buen ejemplo es la Hearing Voices Network (HVN). La cual nació en Holanda a finales de los años ochenta, después de ser iniciada por el psiquiatra Marius Romme (62). Se ha extendido a lo largo de Europa y América, principalmente a través de los esfuerzos de las personas que oyen voces. La HVN no es solamente una organización de apoyo entre iguales, sino que también ofrece un modo diferente de entender y reaccionar al hecho de oír voces. Otras organizaciones, tales como Mind Freedom International y el Icarus Project, no solamente ofrecen apoyo entre iguales, sino que también desafían el marco psicopatológico dominante. Por todo ello, amplios sectores del movimiento de usuarios de servicios buscan resituar las experiencias de la enfermedad mental, del malestar y de la alienación, convirtiéndolas en retos humanos, más que tecnológicos (63).
Hay también evidencia de que muchos pacientes que no participan activamente en el movimiento de usuarios de servicios encuentran las intervenciones psiquiátricas problemáticas y algunas veces dañinas. En su estudio de los puntos de vista de los usuarios de servicios, Rogers et al (64) encontraron que muchos de ellos/as no valoraban realmente la pericia técnica de los profesionales. En su lugar, se sentían más interesados en los aspectos humanos de sus encuentros, tales como ser escuchado, ser tomado en serio, y ser tratado con dignidad, amabilidad y respeto.
Conclusión
La psiquiatría no es neurología; no es una medicina del cerebro. Aunque los problemas de salud mental tienen, sin duda, una dimensión biológica, por su naturaleza real, van más allá del cerebro e incluyen las dimensiones sociales, culturales y psicológicas. Éstas no pueden ser captadas siempre a través de los métodos de conocimiento de la biomedicina. La vida mental de los humanos es discursiva por naturaleza. Como Harré y Gillet señalan "Debemos aprender a ver la mente como el punto de encuentro de una gama de influencias estructurantes cuya naturaleza solamente puede ser pintada en un lienzo más amplio que aquél proporcionado por el estudio de organismos individuales" (14). Los modelos reduccionistas fracasan en captar lo que es más importante en términos de recuperación. La base de evidencia nos dice que necesitamos un cambio radical en nuestro conocimiento de lo que está en el corazón (y quizás en el alma) de la práctica de la salud mental. Si tenemos que trabajar en base a la evidencia, y en colaboración con todos los sectores del movimiento de usuarios de servicios, necesitamos una psiquiatría que sea intelectual y éticamente adecuada para ocuparse de la clase de problemas que se le presentan. Además de la incorporación de más ciencia social y humanidades al currículum de las personas a las que formamos, necesitamos desarrollar una sensibilidad diferente hacia la enfermedad mental en sí misma y una comprensión diferente de nuestro papel como médicos (65). No buscamos reemplazar un paradigma por otro. Una psiquiatría post-tecnológica no abandonará las herramientas de la ciencia empírica o rechazará las técnicas médicas y psicoterapéuticas pero empezará por colocar en primer lugar los aspectos éticos y los métodos de conocimiento de nuestro trabajo, y de ese modo poner de relieve la importancia de examinar los valores, las relaciones, las políticas y las bases éticas de los cuidados y la atención.
Un cambio de este calibre tendrá grandes implicaciones para nuestras prioridades de investigación, las destrezas que enseñamos a las personas en formación, la clase de servicios que buscamos desarrollar y el papel que jugamos en la prevención de riesgos. Todo esto representa un reto sustancial, y excitante, para que nuestra profesión identifique lo que sabe hacer mejor. Siempre necesitaremos usar nuestro conocimiento del cerebro y del cuerpo para identificar las causas orgánicas de los problemas mentales. También necesitaremos conocimientos de psicofarmacología para aliviar ciertas formas de malestar. Pero la buena psiquiatría implica un compromiso activo con la naturaleza compleja de los problemas de salud mental, un saludable escepticismo ante el reduccionismo biológico, tolerancia ante la enmarañada naturaleza de relaciones y significados, y la habilidad de sortear estos problemas de forma que empodere a los usuarios de los servicios y a sus cuidadores. De la misma manera que las destrezas para operar están en el centro de la buena práctica quirúrgica, las habilidades para trabajar con múltiples niveles de conocimiento y muchos sistemas de significado están en el centro de nuestro trabajo. Nosotros nunca tendremos una ciencia biomédica que sea similar a la hepatología o a la neumología, no porque seamos malos médicos, sino porque los problemas con los que tratamos son de una naturaleza diferente.
El entendimiento de la contribución única que la psiquiatría hace al cuidado de la salud sólo puede incrementar nuestra relevancia ante el resto de la medicina. Todas las formas de sufrimiento incluyen estratos de historia personal, incrustados en un nexo de relaciones significativas las cuales, a su vez, se encuentran incrustadas en sistemas culturales y políticos. Kleinman y van der Geest han criticado con razón el modo en el cual la medicina en general ha llegado a ver la "provisión de cuidados" en términos puramente técnicos (66). De forma semejante, Heath ha defendido la importancia de las relaciones y el entendimiento narrativo en la medicina general (67). La psiquiatría tiene el potencial de ofrecer liderazgo en esta área. Retraerse a una identidad cada vez más biomédica no sólo rebaja a nuestros pacientes, sino que tiene el riesgo de llevar a la profesión cuesta abajo por un único y estrecho y callejón, cuando lo que se necesita es la apertura a rutas alternativas.
1/04/2013
Listado de autores: Pat Bracken, Philip Thomas, Sami Timimi, Eia Asen, Graham Behr, Carl Beuster, Seth Bhunnoo, Ivor Browne, Navjyoat Chhina, Duncan Double, Simon Downer, Chris Evans, Suman Fernando, Malcolm R. Garland, William Hopkins, Rhodri Huws, Bob Johnson, Brian Martindale, Hugh Middleton, Daniel Moldavsky, Joanna Moncrieff, Simon Mullins, Julia Nelki, Matteo Pizzo, James Rodger, Marcellino Smyth, Derek Summerfield, Jeremy Wallace y David Yeomans.
http://www.isps-dk.dk/Documents/Litteratur/Psychiatry_beyond_the_current_paradigm_BJP_2012_Bracken-et-al.pdf

Traducción: VIENTO SUR


viernes, 25 de octubre de 2013

El espiritualismo y los dispositivos terapéuticos del capitalismo: Santiago López Petit

Los psiquiatras se suman a la abolición del DSM y el CIE y apoyan el modelo de rehabilitación en salud mental

Un amplio grupo de psiquiatras, liderados por el doctor S. Timimi, han enviado una petición formal al Colegio de Psiquiatras de Reino Unido en la que solicitan la abolición de los sistemas de clasificación diagnóstica, CIE y DSM. La petición se ha acompañado de una campaña de recogida de firmas en la plataforma Change.org, que, en el momento de redactar este artículo, contaba con el apoyo de más de 1.000 firmantes en tan sólo dos días tras su lanzamiento. En declaraciones a los medios, S. Timimi ha afirmado que: “El proyecto del DSM no se puede justificar, ni en sus principios teóricos ni en la práctica. Tiene que ser abandonado para que podamos encontrar formas más humanas y eficacesde responder a la angustia mental”. En el comunicado, titulado “No más etiquetas diagnósticas” (No more psychiatric labels), realizan una revisión exhaustiva de los motivos y de la evidencia científica en la que sustentan esta posición, estableciendo las siguientes conclusiones: Los diagnósticos psiquiátricos no son válidos. El uso de los diagnósticos psiquiátricos aumenta la estigmatización. La utilización de diagnósticos psiquiátricos no ayuda a la decisión sobre el tratamiento a elegir. El pronóstico a largo plazo de los problemas de salud mental ha empeorado. Estos sistemas imponen las creencias occidentales sobre los trastornos mentales en otras culturas. Existen modelos alternativos, basados en la evidencia, para proporcionar una atención eficaz en salud mental. El escrito, supone una declaración sin tapujos, de lo que estos psiquiatras consideran acerca del quehacer de su trabajo y del futuro de la salud mental. “La psiquiatría se encuentra atrapada en un callejón sin salida”, aseguran en la introducción al texto. La recopilación de estudios científicos sobre epidemiología, las investigaciones transculturales y los ensayos clínicos de eficacia del tratamiento “ponen de relieve hasta qué punto los datos son inconsistentes con el modelo médico dominante, basado en diagnósticos, y considerado como el paradigma organizativo de la práctica clínica”. “El uso continuado de los sistemas de clasificación diagnóstica para la realización de la investigación, la formación, la evaluación y el tratamiento de las personas con problemas de salud mental es incompatible con un enfoque basado en la evidencia, capaz de mejorar los resultados”. Por tanto,“ha llegado el momento de facilitar que la teoría y la práctica en salud mental superen este estancamiento, eliminando los sistemas de clasificación diagnóstica CIE y DSM”. En relación con la etiología de los trastornos mentales, el comunicado señala que “el fracaso de la investigación científica básica para revelar cualquier disfunción biológica específica o cualquier marcador fisiológico o psicológico que sirva para identificar un determinado diagnóstico psiquiátrico es sobradamente reconocido”. “La única excepción importante a la falta de apoyo sobre la etiología de un diagnóstico es el trastorno por estrés postraumático, que atribuye los síntomas al resultado directo de un trauma”. Además, “existe un amplio cuerpo de evidencia que vincula los episodios psiquiátricos, considerados como más graves, como las alucinaciones auditivas y la psicosis, a situaciones de trauma y abuso, incluyendo el abuso sexual, el físico y el racial, la pobreza, el abandono y el estigma”. Por este motivo, “es importante tratar de comprender las experiencias psicóticas dentro del contexto de la historia de vida de la persona. No hacerlo puede resultar perjudicial porque empaña y añade confusión acerca de los orígenes de las experiencias y conductas problemáticas, teniendo la posibilidad de ser entendidas”. Los autores del texto se muestran preocupados ante la falta de validez de los sistemas de clasificación diagnóstica y manifiestan que “el hecho de que la investigación científica básica no haya podido establecer ningún marcador biológico específico para ningún diagnóstico psiquiátrico, pone de manifiesto que los sistemas de clasificación actuales no comparten el mismo valor científico para pertenecer a las ciencias biológicas que el resto de la medicina”. Sin embargo, afirma el comunicado, “nuestra incapacidad para encontrar correlatos biológicos no debe ser vista como una debilidad. En lugar de empeñarnos en mantener un línea de investigación científica y clínicamente inútil, debemos entender este fracaso como una oportunidad para revisar el paradigma dominante en salud mental y desarrollar otro que se adapte mejor a la evidencia”. A este respecto, el documento recoge los estudios y meta-análisis que avalan la eficacia de determinadas intervenciones psicológicas, así como las investigaciones sobre el efecto placebo asociado a los psicofármacos, afirmando que el modelo biologicista en enfermedad mental está obsoleto. El desequilibrio bioquímico en el que se basa el tratamiento farmacológico en salud mental, “no se ha podido demostrar”, según señala. Asimismo, detallan los graves perjuicios que puede suponer para las personas ser tratadas bajo la perspectiva biológica (la estigmatización, la falta de búsqueda de las verdaderas causas del problema, la confianza ciega en la medicación…), así como los riesgos y la falta de eficacia del tratamiento farmacológico, citando las investigaciones, incluso realizadas por la Organización Mundial de la Salud, que evidencian, al comparar transculturalmente poblaciones de personas con trastorno mental que no habían recibido ningún tratamiento farmacológico con personas con trastorno mental que sí lo habían recibido, que “los pacientes con trastorno mental, fuera de EE.UU. y Europa, presentan unas tasas de recaída significativamente más bajas y son significativamente más propensos a alcanzar una plena recuperación y menor grado de deterioro a largo plazo, aunque la mayoría haya tenido un acceso limitado o nulo a medicación antipsicótica”. “En resumen, parece que actualmente contamos con una evidencia sustancial que muestra que el diagnóstico en salud mental, como cualquier otro enfoque basado en la enfermedad, puede estar contribuyendo a empeorar el pronósticode las personas diagnosticadas, más que a mejorarlo”, señala el documento. “Por lo tanto, la única conclusión basada en la evidencia que se puede extraer es que los sistemas psiquiátricos diagnósticos formales, como el DSM y el CIE, deberían abolirse”. Como alternativa, el grupo de psiquiatras que ha elaborado el documento, propone la implantación de nuevos paradigmas, basados en la evidencia, “que pueden ser desarrollados e implementados fácilmente”, e instan a la colaboración y el debate conjunto con otros profesionales de la psicología, sociología, filosofía, medicina, etc. Concluyen su comunicado, enumerando los siguientes “buenos puntos de partida”, tanto en la búsqueda de factores causales como en la realización de la práctica clínica: Etiología: las investigaciones sobre la estrecha asociación entre situaciones traumáticas, sobre todo, en la infancia y adolescencia, y trastornos mentales como la psicosis, dan cuenta de que los factores contextuales deben integrarse en la investigación. Práctica Clínica: Si bien los resultados sobre la eficacia del tratamiento farmacológico no ha mejorado en 40 años de investigación, existen otras alternativas, “en áreas tan diversas como los servicios de psicoterapia, los servicios comunitarios en salud mental, abuso de sustancias e intervención con parejas”, que han incorporado el peso que juega la alianza terapéutica o el apoyo social en la eficacia de la intervención, mejorando la eficacia de las resultados. Determinados movimientos basados en un enfoque de “recuperación” o “rehabilitación”, en vez de en un modelo de enfermedad y de clasificación diagnóstica, así como los programas que defienden un modelo integrado de atención a la salud mental y física, “son buenos ejemplos de cómo la evidencia puede incorporarse para facilitar un cambio de la cultura institucional”. En definitiva, el texto supone un reconocimiento formal de las aportaciones y de la eficacia de las intervenciones psicológicas, así como del paradigma biopsicosocial y del enfoque basado en la rehabilitación, que defiende esta rama de la ciencia. Lo insólito del documento, es que es un hito que esta afirmación esté siendo avalada por un grupo de psiquiatras, comprometidos con su profesión y preocupados por mejorar la atención que se presta en salud mental. Fuente: infocop

sábado, 19 de octubre de 2013

El Magistrado Daniel Paul Schreber

Me interesa rebuscar un poco sobre algunos detalles de las películas, detalles que muchas veces asumen una preeminencia inmensa al momento de cualquier exploración y/o lectura posible. En la película Dark City (1998), el actor Kiefer Sutherland es el Dr. Daniel Paul Schreber, personaje que se nos manifiesta con cierto aire macabro, enfermizo y patético. Schreber como único humano que conoce del andamiaje invisible de la ciudad, ya que colabora en su construcción. Re-crea, llena y vacía los espacios de la ciudad una y otra vez, para hacer la potestad de los Strangers, especie de extraterrestres que se encuentran al borde de la extinción. Hacen sus experimentos en los humanos, a los que constantemente confecciona los roles de espacios e identidades sociales/sociables. Cada memoria fue sintéticamente implantada, colocándolo al cada sujeto en diferentes posiciones y situaciones en la sociedad. Con este estudio objetivo de “lo humano”, los Strangers ansiaban secamente recobrar su fertilidad. En una travesía por el omnisciente Internet encontré pues, que si hubo un tal Daniel Paul Schreber, un juez en Alemania para finales del siglo 19, que en plena brillantes de su carrera sufrió de una muy curiosa psicosis. Entre 1900 y 1902, hallándose ingresado en el asilo de Sonnenstein, Daniel Paul Schreber escribió sus experiencias de la locura, en su libro Memorias de un Enfermo de Nervios. Schreber intenta proveer unas rigurosas observaciones acerca de su psicosis, unos fenómenos que a él mismo le resultan dificultosos de comprender, mientras va aceptando y racionalizando. El texto de Schreber parece ser un portal, de algún visionario lunático, narrando su interpretación de los síntomas de su época además de aquello que el sospecha es la razón de sus permutaciones y modificaciones. Según Freud, en su Neurosis y Psicosis, “La psicosis, el desenlace análogo de tal perturbación de las relaciones entre el “yo” y el mundo exterior… la demencia aguda alucinatoria forma quizá la más extrema e impresionante de las psicosis; la percepción del mundo exterior cesa por completo o permanece totalmente ineficaz.” De manera que los síntomas de este juez, este llamado Daniel Paul Schreber, más que simplemente dar un testimonio de su distintiva enajenación, el provee pistas sobre los efectos de las presiones que nuestro contexto social embiste en nosotros como seres sociables y programables. Daniel Paul Schreber, prominente juez en Alemania para finales del siglo 19. 

“La penalidad es, en última instancia, un instrumento político de represión, a pesar de que regularmente se ve limitada por intereses ideológicos y procedimientos legales” - David Garland, Castigo y sociedad moderna. 

Un estudio de teoría social 

Me lance al estudio de la figura de Daniel Paul Schreber y sus antecedentes, este nace en el 1842, hijo de Daniel Gottlob Moritz Schreber (1808-1861) que fue un medico célebre por sus teorías educativas y de rehabilitación, que conocían una extrema rigidez, basadas en el higienismo, la gimnasia y la ortopedia. Es substancial señalar que estos saberes técnicos, metodológicos, epistemológicos eran creados por los discursos más progresistas políticamente y científicamente. Estas corrientes nacen en la primera mitad del siglo 19 con el liberalismo, cuando los gobernantes abordan a sistematizar el control de la salud física y mental de la ciudad y sus habitantes a una totalidad. En este sentido, el Estado y el mollero Industrial Privado necesitaban tecnologías, métodos, procedimientos, formulas de educación, cuantificación de lo posible en la anatomía humana, para así producir, elaborar, distribuir y brindar castigo y disciplina a poblaciones para asimilarlas y socializarlas en estructuras de producción dignas de un capitalismo moderno. En sus manuales, muy difundidos en Alemania, papá Moritz Schreber proponía corregir los defectos de la naturaleza o/y cultura con el fin de remediar la decadencia de las sociedades modernas creando un nuevo hombre racional-moderno, una disciplina optimizada en los cuerpos. Ingeniando aparatos para mantener la postura al caminar y al estar sentado, férulas de presión para dormir y procedimientos para evitar la masturbación, ejercicios basados en optimizar la eficiencia en talleres de trabajo u oficinas, asimismo Moritz afirmaba que a partir de los 3 meses del nacimiento de la criatura, su piel se beneficiaba al ser lavado con agua helada para endurecerlo físicamente desde pequeño. Y adivinen quien fue su conejillo de indias, Schreber Jr. Gimnasia Natural de Fabrica. Daniel Paul Schreber fue descrito por individuos que lo conocían antes de sus episodios de psicosis como una persona de una inteligencia elevada y disciplina elevada, muy culto y amable, y nada religioso. Era un hombre de empiria, positivista en sus tentativas ideológicas del mundo, pues claro, si fue un eminente juez alemán en Sajonia. Luego en noviembre del 1893 Daniel Paul Schereber, recientemente nombrado a presidir como Juez de la Corte Suprema de Dresde, sufrió, lo que en sus tiempos se le diagnosticó como, demencia precoz. Su Psicosis es una joya de intriga política, persecución apocalíptica que termina en un fascinante y perturbador génesis. Abordando transformaciones/desapariciones de órganos y/o funciones en todo el aparato del cuerpo de Schreber. En este juez psicótico hay un sujeto que habla que le transitan, acontecen cosas por ese cuerpo y nosotros pues fallamos en notar esas ocurrencias. Según Schreber, Dios se comunicaba con el através de unas terminaciones especiales en un lenguaje distinto al humano, un “lenguaje de los nervios”, y mediante estos Dios modificaba, o transformaba su cuerpo, numerosas veces feminizándolo, creándole senos, disminuyendo su pene hasta la inexistencia, y remplazándolo con una vulva que a veces se quedaba a medias. Todo esto alterando sus terminaciones nerviosas, ya que fue escogió para llevar a la humanidad a un nuevo camino, a un nuevo ser humano. Quizá en su psicosis trasformativa, Schreber al identificarse con la mujer, hace una figuración con la mujer como construcción social, lo que no tiene poder propio como una categoría. A la mujer se le adscribe, desde nuestra sacra tradición occidental, la noción de que es pasiva, obediente, que siempre debe recibir la semilla racional masculina y divina para que sus carnes produzcan actividad. Ya Simone de Beauvoir en su texto elSegundo Sexo nos decía “No se nace mujer: se llega una a serlo. Ningún destino biológico, físico o económico define la figura que reviste en el seno de la sociedad la hembra humana; la civilización es quien elabora ese producto intermedio entre el macho y el castrado al que se califica como femenino”. Desde su psicosis reconoce unas estructuras de poder desiguales entre lo masculino y lo femenino; en su propia herencia, época, e instituciones Modernas. De igual forma la transformación de Juez Activo a ser la Mujer de Dios, lo califica como aquel/la que debe entregarse a esa voluntad activa y poderosa. Modern Times. Diseño de aparato para la postura, diseñado por el Padre, Moritz Schreber. 

“Ahora, sin embargo, fui plenamente conciente de que el orden de las cosas exigía mi castración, independientemente de que me gustara o no, y que no existía ninguna otra dirección razonable para mí que reconciliarme con la idea de transformarme en una mujer. Las consecuencias de mi castración podían ser mi impregnación […] por rayos divinos hasta el fin que se crearía una nueva raza de hombres… Que los rayos divinos reciban de mí con la máxima continuidad […] la impresión de una mujer que se regala en medio de voluptuosas sensaciones” “…Dios pide un goce continuo […] es mi misión ofrecérselo” - Daniel Paul Schreber, Memorias de un Enfermo de Nervios 

Su uso propone que frente al Dios-iluminado-moderno, (simbólicamente hablando, serían como las meta narrativas que anclan nuestros afectos) no tenemos oportunidad, ni deseos de rebelarnos contra tal estructura espectacularmente eficiente y heurística. Pero muy pronto veremos los rostros de tal redentor Moderno. Además de su feminización, otras a-pariciones y des-aparciones se revelan en ese cuerpo del último Juez. En susMemorias de un Enfermo de Nervios, Schreber narra como se le implanta una lombriz en los pulmones, se le destrozaron sus costillas, se le desgarra el esófago junto con sus intestinos, se le deja sin estómago por varios días y el alimento se vierte en toda la cavidad ventral, y en los muslos. Se traga a veces partes de la laringe al comer, se le paralizan los dedos y conyunturas, se le adelgaza la tapa del cráneo; todo esto le ocurre a su cuerpo automáticamente o es perpetrado por ciertos agentes, hombrecitos diminutos que trabajan en los transplantes o en respuestas motoras automáticas como el pestañear, se pasean por su cabeza observando las averías y comen de su comida como parásitos. Esta elaboración del tejido, esta construcción de respuestas emocionales por inspiración divina, por elaboración de nano artesanos de bien común, también puede ser una forma poética y lunática de expresar la necesaria cosificación de la naturaleza, incluyendo al mismo cuerpo humano en la modernidad consumista. 

“En los tempranos 50, él desarrolló la idea de reforzar o sustituir la reacción de la audiencia en vivo en la televisión. Cuando yo llego a casa por la tarde demasiado agotado para comprometerme en una actividad importante, sólo sintonizo un programa de TV; aún cuando yo no me río, sino simplemente miro fijamente la pantalla, cansado después de un duro día de trabajo, no obstante, me siento relajado después del show. Es como si la TV literalmente se estuviera riendo en mi lugar, en lugar de mí… Sin embargo, con el tiempo, uno crece acostumbrándose a esta risa incorpórea, y el fenómeno es experimentado como “natural.” Esto es lo que desquicia de la risa enlatada: Mis más íntimos sentimientos pueden ser radicalmente externalizados. Yo puedo literalmente reír y llorar a través de otro.” - Slavoj Žižek, 

¿Quieres reír por mí, por favor? Así que ya la respuesta a ciertos estimulo de nuestra parte como televidente esta normalizada y traspasada por una automatización a la ultima potencia. La maquina se revela como una forma de producción totalizante y necesaria, por consiguiente nuestras formas de entender, definir y construir lo humano será bajo una relación de funciones y consumo de energía, transferencia de estímulos, una interrelación entre la maquina orgánica que produce y consume como se le adiestre por su contexto y la maquina no orgánica igualmente diseñada para que asista en la producción, elaboración y consumo de productos. Donde el humano, es un mero órgano en el ciclo, siendo ya parte de la maquinaria de fabricación y satisfacción de deseos. Estos significados de apatía/empatía, de lo malo/bueno, son programables como la risa trillada en los destellos del espectáculo. De manera que ya somos como una máquina delineada para cumplir distintas funciones en la producción, elaboración y consumo de productos y servicios que creamos con otras maquinas. Según Marx, en la explotación al proletariado, el concepto de lo humano no se percibe como un fin en sí mismo, sino meramente como medio, como una especie de instrumento para entonces obtener un fin, comparable a una autómata o a una herramienta de trabajo. Esto afecta todos lo estratos de la sociedad. Así para la lógica capitalista Moderna el obrero no es nada más que una cosa o instrumento para lograr ganancias, producción, elaboración y consumo, repeat. 

“Ya no es posible concebir la supervivencia de la especie humana sin una integración del trabajo humano y del trabajo maquínico cada vez más apremiante, acarreando ensamblajes de individuos y maquinas que produzcan masivamente los bienes, los servicios, nuevas necesidades etc. Estamos atrapados en una fuga perdida de antemano: ya no es posible retornar, volver a un estado de naturaleza, a buenos sentimientos, a buenas y pequeñas producciones artesanales. Los procesos de producción cada vez más integrados mundialmente autorizan una expansión de la libertad y Deseo… Para constituir y mantener en su lugar los agregados humanos, para disciplinar su división del trabajo, los sistemas sociales han recurrido hasta ahora a los medios de organización con incidencias generalmente catastróficas para el desarrollo de individuos.” - Félix Guattari, La ciudad subjetiva y post-mediática. 

La polis reinventada 

Domesticando cada una de esas etapas psíquicas, normalizándola en unos concretísimos cajones empíricos que se legalizan y premian por su costó-efectividad, así se continúa y asegura el nivel de consumo. Ignorando que hemos cimentado y reproducido en nuestras instituciones y discursos económicos, científicos, legales y religiosos una fórmula racionalizante del espacio y el tiempo, que reduce lo humano a estímulos controlables para entender e interactuar con lo vivo. ¿Pero qué nos tiene que decir este Juez loco de sus menesteres en la legalidad de nuestras Pólises? Aquí es donde el estimado psicótico Daniel Paul Schreber nos sirve de prototipo de profeta, producido sin querer queriendo, por una versión honesta de la Modernidad que percibió en los cimiento de la manufacturación de su identidad. Él es testigo de su propia elevación y estructuración, desde su rol como el que posibilita, colabora y bendice una nueva época de humanidad Moderna brindando su pasividad (identificado como lo femenino) a la Racionalidad del capital siempre es voraz y vanguardista. Y la sentencia que condena o absuelve no es simplemente un juicio de culpabilidad, una decisión legal que sanciona; lleva en sí una apreciación de normalidad y una prescripción técnica para una normalización posible. El juez de nuestros días —magistrado o jurado— hace algo muy distinto que “juzgar”. Y no es el único que juzga. A lo largo del procedimiento penal, y de la ejecución de la pena, bullen toda una serie de instancias anejas. En torno del juicio principal se han multiplicado justicias menores y jueces paralelos: expertos psiquiatras o psicólogos, magistrados de la aplicación de las penas, educadores, funcionarios de la administración penitenciaria se dividen el poder legal de castigar; se dirá que ninguno de ellos comparte realmente el derecho de juzgar; que los unos, después de las sentencias, no tienen otro derecho que el de aplicar una pena fijada por el tribunal, y sobre todo que los otros —los expertos— no intervienen antes de la sentencia para emitir un juicio, sino para ilustrar la decisión de los jueces. - Michelle Foucault, Vigilar y Castigar, El Cuerpo de los Condenados 

El juez, en este sentido es parte esencial en la estructuración de la sociedad, por un lado otorga a lo que toque con el aura simbólico hipnotizante de legalidad o ilegalidad. Como suele suponerse que el juez ha de referirse a un Derecho preexistente, ya naturalizado, que este toma en cuenta cuando racionaliza la solución y las “verdades” del caso. Los jueces pues son a su vez ultra-activos en su sumisión, pero sometidos a nuevas exigencias desde el advenimiento de la modernidad. Su óptica de este modo queda centralizada, donde lo tiene que ver, y aprobar todo, recreando un orden especifico en unas coordenadas especificas de la legalidad, su colaboración es justa y necesaria para legitimizar simbólicamente a estructuras, leyes, mandatos, enciclopedias, éticas, modus operandi del sistema de producción que exige y la Justicia que nos amarra en confianza y disciplina. “Todo lo que ocurre es referido a mí. Yo me he convertido para Dios en el hombre absoluto o en el único hombre, en torno al que todo gira, al que todo lo que ocurre debe ser referido y el que por consiguiente también desde su punto de vista ha de referir todas las cosas a sí mismo”. - Daniel Paul Schreber, Memorias de un Enfermo de Nervios


La realización simbólica y Diario de una esquizofrénica, Sechehaye, M.A.


El libro de Sechehaye que comento hoy es quizás uno de los últimamente que más me han impresionado tanto humana como intelectualmente. La obra consta de dos partes diferenciadas en la primera parte, “La realización simbólica” la doctora Sechehaye narra el desarrollo patológico de una esquizofrenia en una joven llamada Renée, desde sus inicios en la pubertad hasta la edad adulta, terminando con la curación de la enferma gracias a la terapia de realización simbólica. En la segunda parte la propia enferma en “Diario de una esquizofrénica” expone sus experiencias con la enfermedad, el trato degradante que sufre como enferma mental, el terror que le acompaña en cada una de sus vivencias y su paulatino restablecimiento. Este artículo se divide en estas dos partes.

PRIMERA PARTE: LA REALIZACIÓN SIMBÓLICA

Sechehaye propone una terapia novedosa que hoy por hoy parece rechazada por la psiquiatría oficial. Para la doctora las alucinaciones o las conductas alteradas del esquizofrénico no son simples afloramientos sin sentido de una mente trastornada sino que son plasmaciones de necesidades psíquicas insatisfechas. Desde la perspectiva psicoanalítica esta idea no debe resultar extraña ya que los síntomas neuróticos también son considerados en el psicoanálisis como intentos de restablecer la economía psíquica del paciente. Renée había sido desahuciada por la psiquiatría de su época y todo apuntaba a que “se trata de una esquizofrénica en sus comienzos (está en la edad en que a menudo se desarrolla una hebefrenia), no es posible ayudarla mucho, pues está en el camino de la desintegración mental, común en estos casos” (La realización simbólica cap. II) sin embargo, el método de Sechehaye logró el total restablecimiento de Renée.

La clave del método de Sechehaye es que considera que la patología del enfermo mental “habla” de sus necesidades psíquicas, de nuevo, esto no debería resultar chocante desde el psicoanálisis toda vez que uno de los elementos de la terapia psicoanalítica original era la interpretación de los sueños del paciente como manifestación de su vida psíquica profunda. Lo novedoso del método de Sechehaye es que no sólo ve las alucinaciones o conductas anómalas de Renée como “síntomas” de su patología sino también como intentos simbólicos de superar el estado esquizofrénico. De este modo la patología “habla” a la enferma de la enferma misma; la alucinación, las visiones del “Otro Mundo” no son afloramientos de las cloacas de lo irracional sino exhibiciones simbólica de necesidades profundas de la enferma. El camino de la enfermedad es también el camino del restablecimiento psíquico, el camino que transcurre por el “Otro Mundo” es también el que llevará a Renée hacia esta alucinación socialmente admitida llamada “Mundo Real”.

Aunque no estoy del todo de acuerdo con la perspectiva terapéutica del método de realización simbólica me interesa el tratamiento de Sechehaye porque, consciente o inconscientemente recuerda a los sistemas arcaicos de iniciación cuya estructura básica “muerte y resurrección” es una constante obvia en todo el método de la doctora: las voces que hablan a Renée, las visiones, su hablar caótico y sin aparente sentido son una puerta del “Otro Mundo”, que es un cielo y un infierno, en donde la enferma se sumerge (como Hércules descendiendo al Hades) para quedar atrapada en él o para salir victoriosa de la lucha con el Cancerbero.

Leyendo a Sechehaye quizás podamos comprender la ineficacia de la psiquiatría oficial que impera en la actualidad. La depresión, la esquizofrenia o la ansiedad son llamadas desde el otro lado del espejo, llamadas terribles, no lo ignoro, pero llamadas que nos invitan a la “muerte y resurrección” de una estructura psíquica que, por las razones que sea, se ha vuelto ya inoperante. Hoy en día las drogas (medicinas aturdidoras de la conciencia) o las ficciones colectivas han sustituido a la iniciación; nos quedamos temerosos en las puertas del Averno y llamamos a nuestra cobardía “sensatez”. Con una pastilla queremos olvidar lo que nuestra alma grita pero no podemos olvidar que olvidamos y así sucede que esa llamada pasa sobre nosotros como una estrella fugaz, sin dejar rastro en nuestro espíritu, desapareciendo en el horizonte y abandonándonos en nuestras tristes seguridades a la espera de la siguiente crisis que nos dejará, de nuevo, tan vacíos de vida como nos encontró.

SEGUNDA PARTE: DIARIO DE UNA ESQUIZOFRÉNICA

Aún a riesgo de parecer exagerado creo que he leído pocos relatos tan extraordinariamente dramáticos como el diario de Renée, con el agravante de que cuenta hechos verídicos que se repiten día a día en ciento de miles de personas con alguna patología mental. La paulatina desconexión de la enferma con el mundo real es narrado con un inexorable fatalismo y un profundo sentimiento de angustia y soledad. La certeza de que al final Renée fue reintegrada a la realidad hace que la lectura de esta tragedia sea algo más soportable.

El primer capítulo del diario de Renée se titula “Aparición de los primeros sentimientos de irrealidad”, un título muy oportuno con el que comenzar ya que la lucha de Renée contra esta invasión de irrealidad en su vida será el motivo principal del diario. Lo terrible de la irrealidad no es lo que la irrealidad misma representa sino el sentimiento de soledad y de desligazón con el mundo “normal” que experimenta la enferma. Las visiones no son en sí mismas terribles, puede que algunas tengan hasta cierto encanto onírico, lo que las hace terrible es la fractura con el mundo humano “normal” que rodea a Renée.

“[...] pero a pesar del juego y de la conversación, no lograba volver a la realidad: todo me parecía artificial, mecánico, eléctrico; o también me excitaba voluntariamente: reía, saltaba, movía las cosas a mi alrededor, las sacudía para intentar hacerlas volver a la vida. ¡Eran miembros terriblemente penosos!

¡Cuán feliz era cuando las cosas permanecían en su cuadro habitual, cuando la gente estaba viva, normal y, sobre todo, cuando yo tenía contacto con ella!”

M.-A. Sechehaye; La realización simbólica. Diario de una esquizofrénica; FCE, primera reimpresión 1973; p. 134

Esto viene a corroborar la idea de que el enfermo que sufre algún tipo de psicosis no teme tanto las alucinaciones en sí sino el sentimiento de soledad y de desligazón con la realidad socialmente admitida que le rodea. La irrealidad, conforme avanza el deterioro mental de Renée, se asocia cada vez más al aislamiento y la ruptura de los lazos que unen a la enferma con el mundo de lo humano, entonces las alucinaciones sí se tornan terroríficas. No puedo dejar de preguntarme sobre lo que ocurriría si el entorno social del enfermo mental en vez de rechazar lo visionario lo asumiera como otro modo de acceso a la realidad; de hecho, como creo que he comentado en alguna otra ocasión, esto es lo que ocurre en algunas sociedades arcaicas en donde las “alucinaciones” del chamán no son entendidas como síntomas patológicos sino como visiones complementarias de lo real.

Renée continúa su diario explicando el clima de irrealidad que la rodea y el terror que le produce estos encuentros inesperados con lo irreal. El encuentro con la doctora Sechehaye parece apaciguar en algo la desesperación de Renée, la misma doctora admite en su trabajo que el hecho de escuchar a la enferma le ayuda a salir de la vorágine de aislamiento en la que parece sumirse. Sin embargo, el contacto de Renée con la doctora retrasa su ruptura con el mundo real pero no lo frena. Al final Renée se autoagrede obedeciendo a un omnipresente “Sistema” y debe ser ingresada. Por mucho que se haya teorizado sobre lo espantoso que puede ser para un enfermo mental su ingreso en un centro psiquiátrico estas líneas del diario de Renée nos hacen enmudecer:

“La idea de entrar a una “Casa de iluminados” [nota: por iluminados Renée se refiere a enfermos mentales con síntomas alucinatorios] me angustió mucho. Fue como si se hubiera sellado mi definitiva entrada en el país de la Iluminación. Supliqué que se me retuviera en la clínica, lloré y prometí no obedecer más al Sistema, pero nada valió: debía ser trasladada. Mis promesas, por lo demás, no eran válidas, puesto que era incapaz de sostenerlas. Sin embargo, yo sabía que si no requería una vigilancia permanente, me retendrían en la clínica. A pesar de esta certidumbre y a pesar, sobre todo, de mi intenso deseo de permanecer cerca de Ginebra, en un lugar en el que “mamá” pudiese verme todos los días, y de mi terrible miedo de sentirme encerrada en la “Casa de Iluminados”, no logré desobedecer a los impulsos del Sistema: por el contrario, éstos parecían aumentar bajo la influencia de mi deseo de verlos disminuir.

Y llegó el terrible día: vinieron a buscarme en un automóvil y mi enfermera me acompañó. Según se había resuelto, debía entrar a la clínica privada dependiente de un asilo de un cantón alejado de Ginebra; desgraciadamente hubo un error y no fui llevada a esta clínica, sino al asilo, a un pabellón para mujeres agitadas. Cuando me metieron a la sala de observación y pude ver esos enormes barrotes en las ventanas, esas mujeres que aullaban vociferando injurias y en las más extrañas posturas, creí que iba a morirme de angustia. Mi enfermera desapareció sin despedirse de mí. Enloquecida de terror permanecí sola en medio de este decorado alucinante, sumida en la desesperación. Una enfermera me condujo al baño, me ayudó a desvestirme, me puso una enorme camisa de tela burda y me bañó con agua casi helada. Temblaba de frío, de fatiga y de miedo. Me sentía como un pájaro caído del nido y rodeado de peligros mortales.”

op. cit. ; pp.155-156

Como es lógico el deterioro mental de la enferma se agudiza y los contactos con el mundo real se vuelven escasos o nulos, el título del octavo capítulo del diario “Me hundo en la irrealidad” de fe da lo triste de este proceso. La enferma habla inarticuladamente y parece no reconocer nada ni a nadie, a penas a la doctora Sechehaye, pero lo más horrible de esta situación es que según el diario de Renée en este estado ella era plenamente consciente de su situación y de su soledad. Es más que probable que cuando consideremos que un enfermo mental “ha perdido el juicio” estemos expresando el deseo de que el enfermo no sea consciente de su situación más que una realidad objetiva. Incluso más adelante cuando Renée cae en un estado de estupor e indiferencia vegetativa admite que “Los médicos se imaginaban que no comprendía las órdenes y sus indicaciones, pero yo comprendía perfectamente todo lo que pasaba a mi alrededor” (op. cit. p. 184). Todos estos testimonios de Renée vienen a mostrar como el enfermo mental es más consciente de su situación de lo que nos gustaría imaginar.

Tras la grave recaída de Renée la doctora Sechehaye descubre el método que permitirá a la enferma recuperar el contacto con la realidad. La doctora se esfuerza en interpretar el significado simbólico de las alucinaciones de Renée y desentrañar las necesidades psíquicas que estos “síntomas” manifiestan. De este modo se establece un puente simbólico entre la doctora y Renée que paulatinamente se hace extensivo al resto de la humanidad. La interpretación de lo simbólico se hace a través del psicoanálisis lo mismo que podría haberse hecho a través de otro sistema de interpretación simbólica, eso es lo de menos, lo importante es que al final la enferma oye y entiende la llamada de la Iluminación y restablece el lazo con el mundo real. La última frase del diario de Renée viene a abundar en la idea de que lo terrorífico de la Iluminación no era la Iluminación misma sino la soledad en la que sume a la enferma mental; la última frase de Renée en su diario viene a abundar en la idea de que la “enfermedad mental” posee una importante faceta social que no debería ser desdeñada.

“Sólo quienes han perdido la realidad y vivido por años en el país inhumano y cruel de la Iluminación, pueden saborear el goce de vivir y medir el inestimable valor de ser parte de la humanidad”

op. cit. p.193


FRAGMENTOS DEL LIBRO

“Estas crisis, lejos de espaciarse, aumentaron. En una ocasión me encontraba en el Patronato y súbitamente vi que la sala se hacía inmensa y que la iluminaba una terrible luz eléctrica que no producía verdaderas sombras. Todo era claro, liso. artificial, tenso hasta el extremo; las sillas y las mesas me parecieron maquetas puestas aquí y allá, las alumnas y las maestras, marionetas que se movían sin razón, sin meta. No reconocí ya nada ni a nadie. Parecía que la realidad se había disuelto, evadido de todos esos objetos y aquellas personas. Me invadió una angustia espantosa; buscaba perdidamente un auxilio cualquiera. Escuchaba las conversaciones, pero no comprendía el significado de las palabras. Las voces me parecían metálicas, sin timbre ni calor. De tiempo en tiempo, una palabra se destacaba del conjunto. Se repetía en mi cerebro como cortada con cuchillo, absurda. Y cuando una de mis compañeras se me aproximaba, la veía crecer, crecer, igual que la piedra del molino. Me encaminé entonces hacia mi profesora y le dije: `¡Tengo miedo, porque todos tienen una pequeña cabeza de cuervo puesta sobre la cabeza!´ Ella me respondió amablemente y me respondió alguna cosa que ya no recuerdo. Pero su sonrisa, en lugar de tranquilizarme, aumentó mi angustia y desazón, pues advertí sus dientes blancos y regulares que, al brillo de la luz, llenaron todo mi campo de visión, como si la sala entera fuese sólo dientes bajo una luz implacable. Un miedo atroz me invadió. El movimiento me salvó aquel día. Era la hora de ir a la capilla para la bendición y, con los otros niños, tuve que incorporarme a la fila; moverme, cambiar de horizontes, hacer algo preciso y habitual, me ayudó mucho. Sin embargo, llevé mi estado de irrealidad a la capilla, aunque en grado menor. Aquel día quedé agotada.”

M.-A. Sechehaye; La realización simbólica. Diario de una esquizofrénica; FCE, primera reimpresión 1973; pp. 130-131.


Esperando el milagro que hará surgir lo real:

“Tenía dos o tres amigas, diez años mayores que yo, a quienes veía semanalmente, pero se quejaban que yo era latosa, exigente, puesto que cuando salía de paseo con una de ellas por un rato, en el momento de la separación le suplicaba quedarse más tiempo conmigo, que me acompañara de regreso. Y cuando había accedido a mi deseo, no estaba aún satisfecha y le decía: “Todavía, todavía, por favor quédese más”. Estas súplicas incesantes, que me hacían pasar por desagradable y exigente, provenían únicamente del estado de irrealidad en el que me encontraba. Durante toda la visita de mi amiga intentaba desesperadamente entrar en contacto con ella, sentir que estaba verdaderamente allí, que era una persona viva y sensible. Pero no era nada. Formaba parte de ese mundo irreal. Sin embargo, la reconocía, sabía su nombre y todo lo que le concernía, pero me parecía extraña irreal, como una estatua; veía sus ojos, su nariz, su boca que hablaba, oía el sonido de su voz, comprendía perfectamente el sentido de sus palabras, y, sin embargo, me sentía frente a una extraña. Hacía esfuerzos desesperados por romper este muro invisible que nos separaba y por llegar establecer un contacto entre nosotras; pero cuanto más me esforzaba, menos lo lograba y mi angustia aumentaba. Caminábamos por una vereda, platicando como lo hacen dos amigas; le contaba lo que me sucedía en la escuela: mis éxitos, mis fracasos; le hablaba de mis hermanos y hermanas, a veces de mis problemas. Y bajo esta máscara de tranquilidad, de normalidad, vivía un verdadero drama. A nuestro alrededor se extendía los campos cortados por vallados o por bosquecillos; el camino blanco se prolongaba frente a nosotras, y el sol en el cielo azul brillaba y calentaba nuestras espaldas. Y yo veía una llanura inmensa, sin límites, de infinito horizonte; los árboles y los vallados eran de cartón, puestos aquí y allá como accesorios de teatro, y el camino, ¡ah! el camino infinito, blanco, brillante bajo los rayos del sol, brillante como una aguja. Arriba, el implacable sol con sus rayos eléctricos que agobiaban los árboles y las casas. En esta inmensidad reinaba un silencio aterrador que los ruidos no rompían sino para hacerlo aún más silencioso, aún más aterrador. ¡Y yo, perdida en este espacio sin límites con una amiga!

Pero ¿es ella? Una mujer que habla, que hace gestos. Percibo sus dientes blancos que brillan, miro sus ojos castaños que me miran y veo que tengo una estatua a mi lado, una maqueta que forma parte del decorado de cartón. ¡Ah! ¡Qué miedo, qué angustia! Entonces, comienzo: “¿Es usted, Juana?” “¿Pero quién quiere que sea? ¿Usted sabe que soy yo, no es cierto?” responde ella extrañada. “Sí, sí, sé bien que es usted”. Pero yo me digo: “Ella, sí, es ella, pero disfrazada”. Y continúo: “Usted actúa como una autómata, ¿por qué?” “¡Ah! A usted le parece que yo camino sin gracia; no es mi culpa” contesta ella ofendida. Mi amida no comprende la pregunta. Me callo, más sola y aislada que nunca. Pero he aquí que llega el momento de separarse; entonces la angustia me exacerba. A toda costa, por cualquier medio quiero vencer la irrealidad, quiero sentir un instante que tengo a alguien vivo frente a mí; quiero experimentar un segundo el contacto bienhechor que nos llena en un momento la soledad de una jornada; me aferro al brazo de mi amiga y le suplico que permanezca unos minutos más; si accede a mi ruego, hablo, pregunto, digo, con el único fin de romper el obstáculo que me separa de ella. Pero los minutos han pasado y yo estoy siempre en el mismo punto. Entonces la acompaño una parte del camino, esperando, esperando siempre el milagro que hará surgir lo real, la vida, la sensibilidad. La miro, la escudriño intentando percibir la vida dentro de ella, más allá de su envoltura irreal; pero me parece más estatua que nunca, es un maniquí movido por un mecanismo, que actúa y que habla como un autómata. Es espantoso, inhumano, grotesco. Vencida, me despido con las palabras convencionales y me voy, deshecha de fatiga, triste a más no poder, y regreso a la casa con el corazón vacío, desesperadamente vacío. Allí, encuentro una casa de cartón, hermanos y hermanas robots, una luz eléctrica, y me hundo en la pesadilla de la aguja en el pajar. En este estado me pongo a preparar la cena, explico las lecciones a mis hermanos menores y hago mis propias tareas.”
op. cit. pp. 136-138

Las palabras-imágenes. Descomposición de los estímulos perceptivos:

“A menudo se asociaban imágenes a las frases: por ejemplo, si quería contar que mi profesor de alemán había hecho una afirmación, o que mi hermana menor había armado escándalo para no ir a la escuela, veía al maestro de alemán gesticulando en su pupitre, como un muñeco, separado de todo, bajo una luz cegadora, moviéndose como un loco; y a mi hermana la veía en la cocina revolcándose de ira, pero también movida por un mecanismo, sin ningún sentido. Estas personas, que en la realidad habían actuado de acuerdo con fines, con motivos precisos, ahora estaban como vacías, despojadas de su alma, y no les quedaba sino un cuerpo que se movía como un autómata y sus movimientos carecían por completo de emoción y sentimientos. Esto era lo terrible. Para desembarazarme de estas visiones y de estas voces interiores miraba a mamá [se refiere a la doctora Sechehaye], pero sólo veía una estatua o una figura de hielo que me sonreía. Y esta sonrisa que mostraba los dientes blancos me aterrorizaba porque percibía todas las partes de su rostro separadas unas de otras, independientes: los dientes, la nariz, las mejillas, un ojo, después otro. Probablemente a causa de esta independencia de las partes sentía miedo y ya no la reconocía aun cuando al mismo tiempo la reconocía.”
op. cit. pp. 144-145

El animismo y las palabras encantadas:

“Desde un tiempo atrás sentía que las cosas me molestaban y esto me hacía sufrir mucho; no quiero decir que me hacían algo en especial, no me atacaban directamente ni me hablaban: me molestaban por su presencia; veía los objetos tan recortados, tan separados los unos de los otros, tan pulidos (como minerales), tan iluminados que me daban un miedo intenso. Cuando miraba, por ejemplo, una silla o un jarro que servía para contener agua o leche, o una silla hecha para sentarse. ¡No! ¡Habían perdido su nombre, su función, su significado y se habían convertido en cosas!

Y estas cosas se animaban. Dentro del decorado irreal, dentro del silencio opaco de mi percepción, de pronto surgía “la cosa”: este jarro de barro, decorado con flores azules, estaba allí, frente a mí, desafiándome con su presencia, con su existencia; entonces retiraba de él mi mirada para tener menos miedo, pero encontraba una silla, después una mesa, que también existían, manifestaban su presencia. Intentaba escaparme de su dominio pronunciando su nombre: “silla”, “jarro”, “mesa”, “es una silla”, pero la palabra había sido como desencantada, despojada de todo significado, había abandonado el objeto, se había separado de él, y de un lado estaba la “cosa viva, burlona”, y, por otro, su nombre, desprovisto de sentido, como un recipiente sin contenido. ¡Ya no lograba reunirlos!

Me quedaba allí, frente a las cosas, llena de miedo y de horror, y me quejaba diciendo: “las cosas me molestan. ¡Tengo miedo!” Cuando me pedían detalles planteándome esta pregunta: “Este jarro, esta silla, ¿las ve usted vivas?”, respondía: “Sí, están vivas.” Y la gente, incluso los médicos, creían que yo percibía los objetos como personas, que los oía hablar. No había tal: su vida era únicamente su presencia, su existencia; para huir de ellos me escondía, cubría mi cabeza con los brazos, o me metía en un rincón.”
op. cit. pag. 148

¿Precognisción?

“El ingreso en una clínica para enfermos nerviosos o simplemente en una clínica, me provocaba una terrible angustia. Pero, por lo menos, debía agradecer que no me habían internado por la fuerza como estuvo a punto de suceder.

A este respecto, me aconteció algo extraordinario, único en mi vida. Desde que recibía órdenes del Sistema, temía constantemente mi entrada definitiva en el País de la Iluminación. En teoría, esto significaba permanecer para siempre en la irrealidad, sin ningún contacto posible con “mamá”; prácticamente significaba: ser internada en un hospital para enfermos mentales. Había establecido perfectamente el lazo entre el país de la Iluminación y el estado de locura: los enfermos mentales eran “iluminados” y entrar en una clínica psiquiátrica era ser definitivamente iluminada.

Varias veces le dije a “mamá”: “Tengo miedo de que vengan a buscarme para llevarme donde están los iluminados”. En efecto, diez días después de la visita del médico del Consejo de Vigilancia, vinieron a buscarme a mi casa para internarme legalmente; iban un enfermero, un asistente social o una asistente de la policía, ya no lo recuerdo. Afortunadamente, yo estaba fuera y mi familia ignoraba dónde me hallaba. Fue un sábado hacia las seis de la tarde. Este día, después de mi sesión, acompañé a “mamá” a una conferencia y estando en ella me sorprendió una terrible angustia en medio de la cuál dije a “mamá”: “El guardián de Bel Air (así se llamaba el asilo del cantón) viene a buscarme, está aquí. ¡Tengo miedo, tengo miedo! ¡Protéjame, se lo suplico!” Repetí estas mismas palabras varias veces, pero aunque no veía ningún guardián, tenía el sentimiento de que amenazaba un peligro inminente. En realidad, ignoraba todo lo que se tramaba a mis espaldas y no sospechaba siquiera que se me quería internar ese mismo día.

“Mamá” me tranquilizó y me separé de ella sin temor. Emprendí a pie el camino a mi domicilio, que se encontraba a una media hora del lugar de la conferencia y del domicilio de “mamá”. Iba a buen paso, puesto que aún tenía que hacer las compras del sábado. Súbitamente, me detuve. Y sin angustia, sin ninguna idea representativa, movida por una fuerza invisible di la vuelta y regresé a casa de “mamá”. Cuando abrió la puerta se asombró mucho de verme allí, pues era la primera vez que esto me sucedía: nunca antes me había acongojado a mitad del camino y agregué estas palabras: “Vengo para que me proteja del guardián. Quiere aprehenderme.” Me apenaba un poco molestar a “mamá” sin un motivo real muy urgente, tanto más cuanto que la angustia que sentí en la conferencia había ya desaparecido. “Mamá”, naturalmente, me recibió muy bien y me detuvo con ella alrededor de una hora y cuarto. Después me fui y cuando llegué a la casa, me sorprendió una atmósfera extremadamente tensa. Pregunté de qué se trataba y ante mi insistencia mis hermanos me contaron lo sucedido: un enfermero (el guardián) y una asistente social vinieron para buscarme en la ambulancia del asilo para internarme según las órdenes del Consejo de Vigilancia. La hora de su llegada coincidió con el final de la conferencia, o sea exactamente con el momento en que tuve el agudo sentimiento de que un guardián del país de la Iluminación había venido a buscarme y que se lo dije a “mamá”. Parece que me esperaron una hora y media. Si no hubiera tenido esa maravillosa intuición a la mitad del camino de regreso, habría llegado a la casa demasiado pronto y me habrían llevado por la fuerza. Gracias a esta intuición, escapé de un shock del cual me hubiera sido muy difícil reponerme. Fatigados de esperarme y sin saber a qué hora regresaría, se fueron.”

op. cit. pp. 152-153

El desprecio moral hacia el enfermo mental:

“Además, temía de tal modo a las enfermas, que la primera noche no cerré los ojos y las siguientes me despertaba a cada instante. Por lo demás, era bien difícil dormir con los gritos de las dos enfermas que ocupaban las celdas que daban a la sala.

La enfermera de guardia vino a tranquilizarme diciéndome que no tenía nada qué temer de las enfermas; pero cuando se ausentó un momento, la mujer que ocupaba la cama de enfrente se levantó bruscamente y se precipitó hacia mí y me robó las frutas –peras y manzanas- que tenía sobre mi mesa de noche y se llevó el botín para comérselo apresuradamente dentro de su cama.

La conducta de esta enferma me dio mucho miedo y cuando la enfermera volvió le conté lo que había pasado, pero me miró severamente y me dijo: “Señorita, no hay que comenzar con mentiras, eso no se hace aquí. Lo que usted me cuenta es imposible. La mujer de enfrente hace tres años que rechaza el alimento y hay que nutrirla artificialmente.” Ni ante mi sincera insistencia cambió su actitud: “Vamos, vamos, déjese de mentiras; se lo diré al médico”, y salió de la habitación.

Aterrada, me preguntaba si había soñado esta historia del robo de las frutas, pues era la primera vez en mi vida que me acusaban de mentirosa: pero, por la tarde, al atender a la mujer, la enfermera descubrió restos de las peras y una manzana apenas mordida. Como si nada hubiera pasado y riéndose, se volvió hacia mí y sin una palabra de excusa, exclamó: ¡Era cierto!”

op. cit. p. 157

Hundimiento en la irrealidad:

“Padecía menos con la irrealidad, pues ya no luchaba contra ella; vivía en una atmósfera de vacío, de indiferencia, de artificialidad. Un muro infranqueable me separaba de las personas y de las cosas; veía a muy poca gente y no me sentía contenta sino sola, y para esto me refugiaba en el sótano; allí, sentada sobre una pila de carbón, permanecía tranquila, inmóvil, con la mirada fija en una mancha o un rayo de luz.

Pero, a veces, de este muro de indiferencia surgía de pronto la angustia de la irrealidad; era como si mi percepción del mundo me hiciese sentir agudamente el absurdo de las cosas: en silencio y en la inmensidad cada objeto se separaba, cortado con cuchillo, aislado en el vacío, en la infinitud; y como consecuencia de esta separación, de esta soledad en que se encontraba, se ponía a existir. Allí estaba, frente a mí, aterrándome. Era entonces cuando decía: “La silla se burla de mí, me molesta”; esto no era exacto, pero no tenía otras palabras para expresar el miedo y el agudo sentimiento de que la silla existía sin tener ningún otro significado.

Otras veces las crisis de irrealidad sobrevenían en la calle: todo parecía entonces inanimado, muerto, mineral, absurdo; y en este silencio, un grito infantil despertaba mi angustia: me sentía expulsada del mundo, separada de la vida, espectadora de un film caótico que se desarrollaba sin cesar delante de mis ojos y del cual no lograba ser partícipe nunca; espantosos momentos en los que sentía un malestar y una sensación de indefensa tales, que no tenía más remedio que sufrirlos sin esperanzas.”
op. cit. pp. 163-164

Sentimientos de autodestrucción y culpa:

“[...] todo el mundo que me rodeaba me pareció ser un sueño. Posteriormente vinieron órdenes, o más bien impulsos de destruirme y me mordía cruelmente las manos y los brazos; golpeaba con la cabeza contra la pared y me daba puñetazos en el pecho hasta el punto de amoratarme; no paraba con ellos hasta que me defendían de mi misma.

Una increíble fuerza de destrucción crecía en mí y buscaba aniquilarme a toda costa; me sentía espantosamente culpable, con tal culpabilidad que era la culpabilidad misma en toda su extensión y en todo su horror: “Soy culpable”. No sabía de qué era culpable, sino que era inmensa y profundamente culpable, y ese sentimiento me era intolerable, insoportable: por esa razón dejaba de comer e intentaba destruirme por todos los medios, hasta el punto de que sólo “mamá” conseguía en ocasiones impedirme el hacerme daño y esto cuando me mostraba alguna cosa blanca, como mi sábana o mi camisa al tiempo que decía: “¿Ves? este hermoso blanco quiere decir que tú no eres culpable: es una prueba.” Esto me consolaba mucho, pero desgraciadamente mi estado de agitación casi no me permitía escuchar ni siquiera a “mamá”: demasiado ruido, demasiado movimiento, demasiadas sensaciones se debatían en mi interior y, además, había perdido todo verdadero contacto con “mamá”: cierto que la veía llegar con mucho gusto siempre, pero me parecía irreal, artificial.”
op. cit. pp. 169-170

Estado de catatonia:

“De tanto sentirme criminal, ya no resistía más. Un pecado inaudito, infinito, me agobiaba como una hercúlea carga y desataba contra mí todas las fuerzas de la destrucción. No sabía dónde estaba ni tenía idea alguna de mí; sólo una cosa me interesaba: destruirme, asesinar a este vil ser al que odiaba a muerte. Las voces se habían desencadenado de nuevo y una tempestad me sacudía. Se me transportó a una clínica psiquiátrica y poco después caí en un estado de estupor e indiferencia completos. Todo me parecía un sueño desolado, todo me daba lo mismo. Por eso no era posible ninguna reacción. Los médicos se imaginaban que no comprendía las órdenes y sus indicaciones, pero yo comprendía perfectamente todo lo que pasaba a mi alrededor: simplemente, algunas cosas me eran tan indiferentes, tan vacías de emotividad y de afectividad, que me parecía que no tenían ninguna relación conmigo, que no se dirigían a mí. No podía reaccionar porque se había detenido el motor vital. Notaba que las imágenes se alejaban o se acercaban a mi cama, pero yo estaba alejadas de ellas, yo misma no era ya sino una imagen sin vida”
op. cit. pp. 183-184

Curación de Renée, vuelta a la realidad:

“La realidad se convertía cada vez, podría decir, en algo más real, y yo me volvía más independiente y sociable. En la actualidad acepto toda la personalidad de la señora Sechehaye y la quiero por ella misma, le debo infinita gratitud por el tesoro que me otorgó al devolverme la realidad y el contacto con la vida.
Sólo quienes han perdido la realidad y vivido por años en el país inhumano y cruel de la Iluminación, pueden saborear el goce de vivir y medir el inestimable valor de ser parte de la humanidad.”
op. cit. p. 193

LA TERAPIA DE REALIZACIÓN SIMBÓLICA

La esquizofrenia (del griego, schizo: "división" o "escisión" y phrenos: "mente") es definida como una patología psiquiátrica caracterizada por un pensamiento desestructurado, delirios, alucinaciones y alteraciones afectivas y conductuales. El paciente esquizofrénico percibe la realidad profundamente distorsionada y tiene significativos problemas para mantener conductas motivadas y de interacción social normal. (Wikipedia)

Desde el psicoanálisis de Freud la esquizofrenia, como todas las psicosis, es una ruptura del inconsciente con la realidad. Es decir, el sujeto esquizofrénico rechaza el principio de realidad del Super-Yo y crea una realidad imaginaria que le permita satisfacer aquellos impulsos inconscientes imposibles de satisfacer en la realidad. Esta realidad esquizofrénica choca con la realidad social y de ahí provienen la mayoría de los conflictos del paciente con el mundo: se siente en soledad desconectado del mundo real que le rodea. Esta ruptura con el mundo real surge usualmente debido a un trastorno primitivo durante la formación del Yo en la infancia.

Dado la desconexión del esquizofrénico con la realidad la terapia lingüística del psicoanálisis clásico no es efectiva ya que el enfermo no es capaz de una comunicación completa con su terapeuta pues ha cortado los vínculos simbólicos que permitirían una comunicación. Esta ruptura es precisamente el problema central del esquizofrénico. En todo caso, hay que decir que la terapia psicoanalítica clásica aunque no fuese del todo eficiente, según la propia Sechehaye, sí alivia al enfermo al intentar reforzar sus vínculos lingüísticos con lo Real. A pesar de esto cuando progresa la enfermedad y aumenta la desligazón del enfermo con el mundo la terapia psicoanalítica clásica se torna inviable.

EL CASO RENÉE

Con estos antecedentes teóricos se encontraba Sechehaye cuando conoció a Renée a la que al menos quince psiquiatras analizaron dando un diagnóstico parecido: esquizofrenia, hebefrenia en desarrollo, demencia precoz, paranoia esquizofrénica... Sin ninguna excepción los psiquiatras consideraron el caso como perdido, se esperaba una desintegración esquizofrénica total que acabaría en la idiotez. A pesar de este negro panorama Sechehaye emprendió la larga terapia que daría como fruto la curación de la enferma.

Renée sufrió en su primera infancia cierta falta de delicadeza afectiva por parte de sus padres. Las bromas de su padre sobre la desnudez de Renée o las burlas cuando la niña solicita comida hace que se desarrolle en ella un violento sentimiento de venganza. Por otra parte a la edad de cinco años la niña tiene que soportar continuas peleas de los padres motivadas porque el padre sale a menudo con una amiga. Renée decide vigilar al padre con un miedo horrible. La madre amenaza a la niña con abandonarla y el padre para “consolarla” le dice que en lugar de su madre vendrá una negra con grandes dientes que morderá tanto a la madre como a Renée o bien que la niña tendrá que ir a una hacienda donde unas grandes vacas se la comerán.

Otra broma del padre es proponerle cierto día a Renée alquilar una lancha para ahogarse juntos lo que genera en la niña miedo a la par que ira hacia su padre.

Cuando Renée tiene diez años el padre desaparece con su amiga y todos los ahorros efectivos de la familia con él. La pobreza e incluso la miseria hacen acto de presencia en casa y Renée se siente en la responsabilidad de tomar el papel de su padre al ser la hermana mayor. Continuos cambios de domicilio dificultan la aclimatación de la niña.

“ Más o menos al cumplir los doce años, la niña tiene ocasionalmente ilusiones ópticas, pero sin resultados afectivos dignos de mención. Al entrar en un zaguán cree ver gente que, rodeada de coches-cuna, toma el té. No osa acercarse por temor a molestar esta reunión. En otra ocasión se le aparece en la iglesia el sacerdote como muñequito movido por hilos. El sacerdote le parece ser también personaje de película, que se mueve en la pantalla sin vivir en la realidad. En una reunión de niños se asombra sobremanera al observar que todos los presentes tienen cabecita de cuervo.”

M.-A. Sechehaye; La realización simbólica. Diario de una esquizofrénica; FCE primera reimpresión 1973. pp. 23-24.

A partir de estas alucinaciones el estado de Renée empeora tanto mental como físicamente sufriendo una regresión que la empuja a jugar con muñecas a la edad de diecisiete años. El contacto con la realidad de Renée es ya mínimo y superficial; en este estado de “desintegración mental” según palabras del médico que la remite a Sechehaye llega a la consulta de la psicoanalítica. Es Julio de 1930 y Renée está apunto de cumplir dieciocho años.

EL PSICOANÁLISIS CLÁSICO 

Se inicia el psicoanálisis clásico con la charla entre paciente y doctor en el que Renée descubre sus traumas infantiles como raíces de sus sentimientos de culpa. Se observa en este periodo una leve mejoría: es más paciente con sus hermanos, ha aumentado su confianza en sí misma e incluso trabaja algo mejor para la escuela. Una muestra más de su mejoría es que Renée obtiene sus calificaciones finales y encuentra trabajo en una oficina. Sin embargo Sechehaye observa que el mero hecho de encontrar las causas del sentimiento de culpa no hacen que el Yo deje de autocastigarse... como se esperaba la enfermedad de Renée sigue avanzando inexorablemente debajo de la superficie.

¿Cómo abrir la llave que abre la protegida puerta del autocastigo? Sechehaye altera un poco el tratamiento clásico del psicoanálisis y en vez de sentarse a la espalda de la paciente, lo que genera una evidente sensación de soledad, se sienta junto a ella en el sofá para que la enferma compruebe que alguien la ve y la escucha. De este modo la enferma se siente apoyada contra sus miedos. Pero ni siquiera esto es suficiente para detener la enfermedad de Renée que sigue avanzando sin remisión.

La enferma empieza a escuchar voces absurdas: “Mediterráneo, batalla de Trafalgar...” o trozos de canciones religiosas. Siente el impulso de encender un fuego y arrojarse a él o al menos quemar su mano derecha; en un primer momento podía contener estos impulsos autodestructivos pero en la oficina en la que trabajaba con perfecta lucidez sigue el impulso morboso de quemarse la mano derecha y es observada por su jefe. Esto conllevará su internamiento psiquiátrico que a su vez provocará un shock en la enferma que acelerará su deterioro mental.

En 1932 Renée tiene 20 años y su deterioro mental es agudo, casi no come, cree ser una gata hambrienta que se alimenta de los huesos de muertos o que disminuye paulatinamente de edad dándole pavor llegar a los cero años. De este periodo son este fragmento:

“Mi querida mamá, me empeño mucho –para darte gusto-. Deseo tanto ir hacia tu cuerpo. Odio esta vida. Tómame. Me alegro de entrar nuevamente en tu cuerpo. Nunca más oiría gritar. Mamá, me esfuerzo por comer y vestirme, pero es tan difícil. Si lo logro, estarás feliz, y trabajaremos juntas para las personas iluminadas. Aun para aquellas que se iluminaron por una perversión, pero principalmente para las que tienen una gran pena.

“Viene el circo. Odio el circo. Pero en lo que se refiere a la comida cumpliré con mi deber. Las flores no deben vivir, por eso las destruyo. Es antropofagia comerse las verduras, ¿verdad, mamá? Recibe un gran beso de tu pequeña Renée, sí: de Renée –no de una ortiga-. Renée volverá al cuerpo de mamá. Mamá, está oscuro en el bosque. Cubrir las paredes con paja. No abrirse. Los malos. Defiéndeme contra Antipiol.”

Ed. cit. p. 44.

Pero afortunadamente en esta fase Sechehaye descubrió su terapia de realización simbólica. Después de escuchar los desvaríos de la enferma la psicoanalítica descubrió el sentido de algunos símbolos que Renée usaba para a continuación explicárselos a la convaleciente. Sin embargo la respuesta de Renée esa una comprensión intelectual pasajera e incluso un rechazo a separarse de sus símbolos. En este momento Sechehaye empezó a responder a la enferma con su propio lenguaje simbólico... pero aún esto, a pesar de ser un paso adelante, resultó insuficiente. Tuvo que llegar algo más allá en el uso de los símbolos.

LA REALIZACIÓN SIMBÓLICA 

En este apartado vamos a explicar como Sechehaye llegó a descubrir la terapia de la realización simbólica y en qué consiste esta terapia.

Es Octubre de 1933 y Renée tiene 21 años; vive en una pensión y la terapia de la doctora choca incesantemente con el sentimiento de culpa de la enferma. El mayor problema es que Renée se niega a ingerir cualquier otro alimento que no sean espinacas, ya que no poseen valor alimenticio y comerlas no le provoca sentimientos de culpa, o manzanas. Renée robaba las manzanas de un huerto hasta que fue sorprendida por la campesina dueña, lo que provocó un profundo sufrimiento en la enferma. Cuando Sechehaye le ofrecía manzanas compradas en la frutería también las rechazaba diciendo, aparentemente de modo contradictorio, que no le estaba permitido comer otra cosa que no fuesen manzanas. En esta tesitura Renée con un miedo terrible fruto de un conflicto con la hospedera de la pensión visitó a Sechehaye y esta se propuso desentrañar el sentido simbólico de las manzanas. Le dijo a Renée que le daría todas las manzanas que quisiera a lo que ella respondió que “[...] esas son manzanas compradas, manzanas para adultos. ¡Yo quiero manzanas de la madre, como estas!” señalando el pecho de la doctora.

Este gesto de la paciente mostró a Sechehaye el simbolismo de las manzanas: representaban el alimento materno, la leche materna (manzano=madre=tierra) que le había sido negado en su primera infancia de lactante. Esta frustración de un deseo lógico en la infancia provocó que la niña se quedase atascada en el estado de “realismo moral” que generó la imposibilidad de un desarrollo correcto de su psiquismo adulto. Renée había permanecido psíquicamente ligada a su madre sin poder llegar a una vida de independencia hasta que en su desarrollo su espíritu se truncó. Esta fractura de su desarrollo provocó que la agresividad tomase posesión de ella dirigiéndola, principalmente, hacia ella misma: le estaba prohibido nutrirse.

“Por fin comprendí lo que debía hacer. Las manzanas representan la leche de la madre, tengo que dárselas como una madre que da el pecho a su hijo: tengo que darle yo misma el símbolo, directamente y sin intermediario, y a horas fijas. Para probar mi hipótesis, decidí poner inmediatamente manos a la obra. Traje una manzana, corté un pedazo para dárselo, y le dije: “Es tiempo de beber la buena leche de las manzanas de la madre. Mamá te la dará.” Renée se apoyó en mi hombro, colocó la manzana sobre mi pecho y comió con los ojos cerrados, ceremoniosamente y con expresión de felicidad”
Ed. cit. p. 47.

De este modo la psicoanalista empezó a suministrar las manzanas a Renée como una madre da el pecho a su hijo: a horas fijas, con su presencia inmediata y alentando a la enferma a que comiese. No podía dársele a Renée leche de vaca o cualquier otro alimento que casase más con lo que estos alimentos sustituían, la leche materna, ya que el sentimiento de culpa sobre el deseo reprimido exige que se encubra la satisfacción con un símbolo. El enfermo esquizofrénico busca con su creación delirante la satisfacción de algún deseo infantil frustrado que no le ha permitido desarrollarse psíquicamente con normalidad; la creación delirante es una creación simbólica y por lo tanto la satisfacción se produce al nivel del símbolo, una vez desentrañado lo que el símbolo representa podemos hacer pasar al paciente al siguiente estadio de desarrollo hasta acompañarlo al final de su evolución psíquica, es decir, hasta su curación.

Empezando con las manzanas progresivamente Sechehaye logró que Renée fuese tomando alimentos más variados y sobre todo lo más importante fue que Renée volvió a vivir una vez más en la realidad aún cuando fuera fragmentariamente. La alegría de Renée por esta mejoría fue la misma que la de un ciego de nacimiento al ver la luz por primera vez.

El método simbólico continuó con ciertas vicisitudes en las que no me voy a detener ya que lo fundamental era la exposición del método de realización simbólica; aún así es preciso apuntar que si la terapia de realización simbólica funcionó fue porque para Renée, según la doctora, los símbolos no son tales sino que corresponden a realidades; Renée se sitúa debido a su enfermedad en una participación presimbólica, mágica con la realidad.

El rasgo principal de la disposición mágica de la mente de Renée se muestra en que el Yo no está bien separado del no-Yo. Por ejemplo, cuando la enferma necesita algún objeto que está fuera de su alcance le hace un gesto para que se aproxime o si tropieza con un mueble y se hace daño Renée le sacaba la lengua en señal de burla.

Renée también cae en el animismo en la relación con las partes de su propio cuerpo: cuando le dolió un diente le dijo a la doctora Sechehaye “¡Mamá, mi diente se porta mal, habla con él!”, acto seguido la doctora reprendió al diente y le conmino a que se comportase bien sintiendo la enferma, a continuación, una mejoría que le permitió reconciliar el sueño.

Estos pensamientos mágicos que aparecieron en los últimos estadios de la curación de Renée fueron desapareciendo mediante la aplicación de la terapia de realización simbólica.

En Abril de 1940 tras ocho años de terapia se confirma la curación total de la paciente sin recaídas. Comenzó estudios biológicos y una serie de investigaciones que le hicieron merecedora de un premio universitario.

Sechehaye siempre se mostró crítica con aquellos que consideraron que la fuente de la curación de Renée fue su afecto hacia la enferma y no la terapia en sí. La doctora expone datos clínicos esclarecedores que muestran que su afecto por la enferma y su curación no fueron en paralelo como sí lo fueron la utilización de símbolos y la recuperación final de Renée. Por otro lado, cualquier persona que conozca lo que representa una enfermedad tan compleja como la esquizofrenia comprenderá la imposibilidad de curarla con mero “amor maternal”.

COMENTARIO FINAL 

Me gustaría apuntar ciertas reflexiones tras esta exposición de la terapia de realización simbólica de Marguerite Sechehaye. En primer lugar, es interesante como la psicoanalítica rompe con la relación paciente-enfermo del psicoanálisis clásico, en vez de una posición de distante superioridad con respecto al enfermo la doctora Sechehaye opta por un posicionamiento de mayor cercanía con respecto a su paciente. Este cambio de posición, sin embargo, no implica que la paciente deje de ver a la doctora como apoyo o incluso guía; el psicoanalista sigue actuando como “conductor” de la terapia pero desde una actitud de guía cercano al enfermo. Esta posición, por supuesto, incrementa los peligros de trasferencia no sólo en sentido enfermo-psiquiatra sino también en sentido psiquiatra-enfermo.

La lectura del libro de Sechehaye y sobre todo el diario de Renée en donde narra como va progresando su enfermedad me han reafirmado en el planteamiento de que la enfermedad mental es más una perspectiva social sobre un individuo concreto (el llamado enfermo) que una patología objetiva. Los trastornos por los que pasa Renée bien podrían considerarse en otras culturas como visualizaciones de otras realidades colindantes, superiores o superpuestas a la nuestra. Una persona que escucha voces ¿qué es un enfermo o un visionario? A mi juicio lo que produce tanto sufrimiento en los enfermos esquizofrénicos de las sociedades occidentales es principalmente la perspectiva monosimbolista sobre la realidad: sólo un juego de símbolos, el racionalismo, es el válido para captar el mundo real, fuera de este juego simbólico de lo racional no cabe más que la irracionalidad, la locura y la patología.

En España de vez en cuando sigue surgiendo el debate de si la homosexualidad es una enfermedad ¿lo es? Desde la perspectiva monosimbolista lo ha sido en el pasado y lo sigue siendo pero ¿desde la perspectiva de un lacedemonio del siglo V a.C. lo sería? La enfermedad mental no es tanto un modo concreto de comportarse de la persona estigmatizada, el llamado “enfermo”, sino un modo de ver ese comportarse por parte de la sociedad. En este sentido muchas de las sociedades llamadas primitivas integran al sujeto que nosotros denominaríamos esquizofrénico dentro de una interpretación del mundo polisimbolista en donde pueden convivir diversos accesos a la realidad. Mientras que en el racional occidente el llamado esquizofrénico es considerado un paria y más o menos estigmatizados en algunas culturas primitivas se integra en la sociedad en la figura del chamán:

“En el capítulo precedente hemos citado muchos ejemplos de vocación chamánica manifestada adoptando la forma de una enfermedad. A veces no se trata exactamente de una enfermedad propiamente dicha, sino más bien un cambio progresivo de la conducta. El candidato se trueca en un hombre meditativo, busca la soledad, duerme mucho, parece ausente, tiene sueños proféticos y, a veces, ataques. Todo estos síntomas no son más que el preludio de la nueva vida que espera, sin saberlo, al candidato. Su proceder recuerda, por otra parte, las primeras señales de la vocación mística, que son las mismas en todas las religiones y harto conocidas para que estimemos necesario insistir en ellas.

Pero se dan también “enfermedades”, ataques, sueños y alucinaciones que deciden en poco tiempo la carrera de un chamán.”

Mircea Eliade; El chamanismo y las técnicas arcaicas del éxtasis; FCE séptima reimpresión 2003; p. 47.

Otra cuestión que me planteé al leer la obra de Sechehaye fue la relación del pensamiento mágico con la evolución de nuestro psiquismo. Ya Piaget había advertido que el niño pasa en su infancia por una especie de animismo que dota de vida a todos los objetos de su mundo incluso personificándolos. Sechehaye comprueba rastros de este animismo en Renée cuando los más graves síntomas de la esquizofrenia parecen haber remitido. Piaget y Sechehaye, el primero en el desarrollo del niño y la segunda en la enferma esquizofrénica, hayan vestigios de pensamiento mágico en la mente humana que vemos aflorar en la vida adulta. Desde una perspectiva racionalista este afloramiento de elementos mágicos-animistas es una regresión o una falla en el desarrollo psíquico; desde otra perspectiva los elementos mágico-animistas suponen los cimientos en donde está anclada nuestra vida psíquica consciente. La negación de estos elementos mágico-animistas traen la inestabilidad psíquica del mismo modo que un edificio con cimientos debilitados se tambalea y cae. El símbolo como realidad es el lenguaje profundo de nuestro espíritu, las abstracciones racionales que olvidan su origen simbólico son como árboles que han olvidado que se mantienen firmes hacia el sol sólo gracias a sus profundas raíces que penetran la obscura tierra.

La terapia de Sechehaye, si se ha entendido correctamente, es acompañar al enfermo en un desarrollo psíquico frustrado que no pudo tener lugar en la infancia; el desarrollo psíquico insuficiente fue lo que creó en el paciente la patología así que para sanar esa frustración deben satisfacerse esas necesidades del desarrollo a través de símbolos, en tanto que la satisfacción real no es ya posible. El paciente, junto con el terapeuta, rehace el camino del desarrollo del psiquismo no de un modo literal sino imaginal, simbólico. Cuando comprendí el método de Sechehaye no pude evitar pensar en los ritos de iniciación de algunas sociedades llamadas primitivas e incluso en algunos ritos iniciáticos de sociedades secretas occidentales en donde el leit motiv es el “renacimiento” del iniciado. Veamos a continuación dos textos que tratan de este renacimiento, el primero de Sechehaye en donde explica una fase de la terapia que finalizó con la curación de Renée, y el segundo de Mircea Eliade en donde narra un rito de iniciación de la antigua India:

“Retirarse al autismo significa negarse a toda responsabilidad frente a la vida y producía un violento sentimiento de culpabilidad. Y este sentimiento de culpabilidad respecto del autismo era la causa, como en todo sentimiento de culpabilidad inconsciente, por la que quedaba fija e este estado. Para liberar a alguien de ese sentimiento, hay que darle permiso para que satisfaga un deseo. Debe tener la autoridad para poder retirarse al autismo con el fin de perder tal sentimiento y apenas después deshacerse de él. La causa es obvia: el deseo de retirarse al vientre materno despierta el sentimiento de culpabilidad, ya que la madre quiere obligar al niño a que viva; no desea guardarlo en su vientre.

Tuve que acompañar a Renée hasta la última regresión hasta el autismo, y otorgarle de este modo el derecho de poder retirarse al vientre materno cuando sufría demasiado.”
Sechehaye, op. cit. pp. 66-67

“Por el momento, permítanseme citar algunos ejemplos ilustrativos acerca del tipo no peligroso de regreso al estado embrionario. Empecemos con las iniciaciones brahmánicas. No intentaré presentarlas en su totalidad; nos limitaremos al tema de la gestación y el nuevo nacimiento. En la antigua India, la ceremonia upanayana –es decir, la presentación del muchacho a su maestro- es el homólogo de las primitivas iniciaciones de la pubertad. En realidad, en la antigua India están presentes algunos de los comportamientos de los novicios entre los pueblos primitivos. El brahmacharin vive en casa de su maestro, se viste con la piel de un antílope negro, no come nada excepto la comida que mendiga, y está ligado a un voto de castidad absoluta [...]. Desconocida para el Rig-veda, la upanayana aparece documentada por primera vez en el Atharva-veda (XI, 5, 3), expresando claramente el tema gestación y renacimiento; se dice que el maestro transforma al muchacho en un embrión y le mantiene en su vientre durante tres noches. El Shatapatha-brahmana (XI, 5, 4, 12-13) ofrece los siguientes detalles: el maestro concibe cuando deposita su mano en el hombro del muchacho, y al tercer día el muchacho renace como brahmán. El Atharva-veda (XIX, 17) llama “dos veces nacido” (dvi-ja) a quienes han pasado por el upanayana”.
Mircea Eliade; Nacimiento y renacimiento; Ed. Kairós, primera edición 2001, pp. 85-86.

Realmente parece que las propuestas de algunos psicoanalistas e historiadores de las religiones herederos de Jung parecen acertadas cuando interpretan el mito, la iniciación o el hecho religioso en general como una psicoterapia social. Quizás Sechehaye se adelantó en su praxis psicoanalítica a teorizaciones posteriores sobre la economía psíquica del acto iniciático.

Como colofón a estas reflexiones me gustaría hacer la más arriesgada consideración: ¿realmente los estados alterados de conciencia nos transportan a otras realidades? ¿son factibles fenómenos psíquicos en esos estados alterados que en los estados normales son sólo quimeras? Voy a citar un texto del diario de Renée que ni ella ni su psicoanalista consideraron relevante, dejo al lector la explicación del mismo ya como mera coincidencia ya como guste:

“El ingreso en una clínica para enfermos nerviosos o simplemente en una clínica, me provocaba una terrible angustia. Pero, por lo menos, debía agradecer que no me habían internado por la fuerza como estuvo a punto de suceder.

A este respecto, me aconteció algo extraordinario, único en mi vida. Desde que recibía órdenes del Sistema, temía constantemente mi entrada definitiva en el País de la Iluminación. En teoría, esto significaba permanecer para siempre en la irrealidad, sin ningún contacto posible con “mamá” [se refiere a la doctora Sechehaye]; prácticamente significaba: ser internada en un hospital para enfermos mentales. Había establecido perfectamente el lazo entre el país de la Iluminación y el estado de locura: los enfermos mentales eran “iluminados” y entrar en una clínica psiquiátrica era ser definitivamente iluminada.

Varias veces le dije a “mamá”: “Tengo miedo de que vengan a buscarme para llevarme donde están los iluminados”. En efecto, diez días después de la visita del médico del Consejo de Vigilancia, vinieron a buscarme a mi casa para internarme legalmente; iban un enfermero, un asistente social o una asistente de la policía, ya no lo recuerdo. Afortunadamente, yo estaba fuera y mi familia ignoraba dónde me hallaba. Fue un sábado hacia las seis de la tarde. Este día, después de mi sesión, acompañé a “mamá” a una conferencia y estando en ella me sorprendió una terrible angustia en medio de la cuál dije a “mamá”: “El guardián de Bel Air (así se llamaba el asilo del cantón) viene a buscarme, está aquí. ¡Tengo miedo, tengo miedo! ¡Protéjame, se lo suplico!” Repetí estas mismas palabras varias veces, pero aunque no veía ningún guardián, tenía el sentimiento de que amenazaba un peligro inminente. En realidad, ignoraba todo lo que se tramaba a mis espaldas y no sospechaba siquiera que se me quería internar ese mismo día.

“Mamá” me tranquilizó y me separé de ella sin temor. Emprendí a pie el camino a mi domicilio, que se encontraba a una media hora del lugar de la conferencia y del domicilio de “mamá”. Iba a buen paso, puesto que aún tenía que hacer las compras del sábado. Súbitamente, me detuve. Y sin angustia, sin ninguna idea representativa, movida por una fuerza invisible di la vuelta y regresé a casa de “mamá”. Cuando abrió la puerta se asombró mucho de verme allí, pues era la primera vez que esto me sucedía: nunca antes me había acongojado a mitad del camino y agregué estas palabras: “Vengo para que me proteja del guardián. Quiere aprehenderme.” Me apenaba un poco molestar a “mamá” sin un motivo real muy urgente, tanto más cuanto que la angustia que sentí en la conferencia había ya desaparecido. “Mamá”, naturalmente, me recibió muy bien y me detuvo con ella alrededor de una hora y cuarto. Después me fui y cuando llegué a la casa, me sorprendió una atmósfera extremadamente tensa. Pregunté de qué se trataba y ante mi insistencia mis hermanos me contaron lo sucedido: un enfermero (el guardián) y una asistente social vinieron para buscarme en la ambulancia del asilo para internarme según las órdenes del Consejo de Vigilancia. La hora de su llegada coincidió con el final de la conferencia, o sea exactamente con el momento en que tuve el agudo sentimiento de que un guardián del país de la Iluminación había venido a buscarme y que se lo dije a “mamá”. Parece que me esperaron una hora y media. Si no hubiera tenido esa marabillosa intuición a la mitad del camino de regreso, habría llegado a la casa demasiado pronto y me habrían llevado por la fuerza. Gracias a esta intuición, escapé de un shock del cual me hubiera sido muy difícil reponerme. Fatigados de esperarme y sin saber a qué hora regresaría, se fueron.”

Sechehaye, op. cit. pp. 152-153

Marcel Proust

... Entre los intervalos de los instrumentos musicales, cuando la mar estaba muy llena, se oía, continuo y ligado, el resbalar del agua de una ola que envolvía los trazos del violín en sus volutas de cristal y parecía lanzar su espuma por encima de los ecos intermitentes de una música submarina. Yo me impacientaba porque no me habían traído aun las cosas para empezar a vestirme. Daban las doce, y Francisca aparecía. Y durante varios meses seguidos, en ese Balbec que tanto codicié, porque me lo imaginaba batido por las tempestades y perdido entre brumas, hizo un tiempo tan seguro y tan brillante que cuando venía a descorrer las cortinas nunca me vi defraudado en mi esperanza de encontrar ese mismo lienzo de sol pegado al rincón de la pared de afuera y de un inmutable color, que impresionaba, más aun que por ser signo del estío, por su colorido melancólico, cual el de un esmalte inerte y ficticio. Y mientras que Francisca iba quitando los alfileres de las impostas, arrancaba telas y descorría cortinas, el día de verano que descubría ella parecía tan muerto, tan inmemorial como una momia suntuosa y milenaria que nuestra vieja criada despojaba cuidadosamente de toda su lencería antes de mostrarla embalsamada en su túnica de oro. ... Marcel Proust


R.D. Laing

--- Knots (Nudos) R.D. Laing (extracto) People can act very strange. At least ... I think they act very strange. And maybe other people think that I am the one who’s acting very strange. Do you know the feeling? Effective comunication is difficult to construct. There are some many knots in human understanding ... Can you unite these ones? There must be something the matter with him because he would not be acting as he does unless there was therefore he is acting as he is because there is something the matter with him. He does not think there is anything the matter with him because one of the things that is the matter with him is that he does not think that there is anything the matter with him therefore we have to help him to realize that the fact that he does not think that there is anythingthe matter with him is one of the things that is the matter with him. There is something I don’t know that I am suposed to know. I don’t know what it is I don’t know,and yet I am suposed to know,and I feel I look stupidif I seem both not to know it and not to know what it is I don´t know. Therefore I pretend I know it. This is nerve-ranking since I don’t know what I must pretend to know. Therefore I pretend to know everything. I feel you know what I am supposed to know. But you can’t tell me what it is. Because you don’t know that I don’t know what it is. You may know what I don’t know, but not that I don’t know it, and I can’t tell you. So you will have to tell me everything. Absurd, isn’t it? But very real as well. I’m sure you have had similar experiences. What can we do to better our communications? How can we avoid to feel bad? How can we avoid that other persons feel bad? if ( "true" == "false" )... R D Laing

Ronald Laing, the radical psychiatrist, psychoanalyst and psychotherapist who profoundly altered our understanding of mental illness, was the founder of just one organisation - the Philadelphia Association.

Born in Glasgow in 1927 R D Laing studied medicine at the University of Glasgow and went on to become a psychiatrist. His first experiment in changing the way people designated the mentally ill took place at Glasgow’s Gartnavel Hospital where he and colleagues radically altered the treatment regime in a long-term women's ward.

Laing moved to London to work at the Tavistock Clinic and trained as a psychoanalyst at the Institute of Psychoanalysis. Laing had for many years been engaged with continental philosophy and in a series of books published in the course of the 1960s he sought to develop what he called ‘an existential-phenomenological foundation for a science of persons’ and sought to set out a description of the experience of those labelled schizophrenic. Such people, Laing argued, suffered from ontological insecurity, a lack of faith in their own and others' reality which led them to create false self systems to fend off psychological and emotional catastrophe. Laing wanted to make madness and the process of going mad comprehensible, and to a great many people, including many of those afflicted, he did so convincingly. The discourse of the 'mad', he showed, if listened to in the right spirit could make a sense of its own. This was to be the line of thought that Laing would pursue for many years in The Divided Self (1960), Self and Others (1961), Sanity, Madness and the Family (1964) and The Politics of Experience (1967). (After this his writings became more diffuse, sometimes arguably self indulgent, but still capable of great insight). (Leer+)


Explicando a Laing

... Como libro pionero en su consideración de la esquizofrenia, y también por su carácter revolucionario y sus afirmaciones heterodoxas (pese a basarse completamente en análisis clínicos y emplear Esterson y Laing un lenguaje cuidadosamente clínico y objetivo, una tendencia no siempre presente en otros libros de Laing, como The Politics of Experience, de 1967 o Knots, de 1970). Sanity, Madness and the Family fue un libro polémico que recibió numerosas críticas. La primera y más obvia - y algo de lo que Esterson y Laing eran conscientes tras su publicación - es que, como apuntamos previamente, no se publicaron los datos del grupo de control formado por familias no esquizofrenogénicas, donde las interacciones y comunicación no estuvieran basadas enel uso de dobles vínculos y comunicaciones de doble sentido. Pese a que un grupo de control es absolutamente imprescindible para un estudio científico serio, el tiempo ha jugado a favor de las afirmaciones de Laing y Esterson en su obra, puesto que en investigaciones empíricas recientes sobre la influencia del factor familiar en la esquizofrenia, como las de Nevid, Rathus y Greene, se ha demostrado el papel fundamental de la familia en el desarrollo de una personalidad independiente.Objetividad y estilo que se repetirían en el estudio sobre comunicación y patología conjunto con Phillipson y Lee en 1966, Interpersonal Perception, un análisis de los modos de comunicación en parejas.(ontológicamente segura, diría Laing) o el recurso, por presión familiar, a defensas esquizofrenogénicas.La publicación de este libro tuvo, sin embargo, consecuencias más a largo plazo, y no sólo dentro del contexto médico, para la carrera y reputación de Laing. Algunas críticas no bien documentadas llegaron a afirmar que Laing se oponía al concepto mismo de familia, y que lo consideraba una célula de organización social enferma que aliena y destruye al individuo. A esta percepción errónea de las afirmaciones de Laing no ayudó, precisamente, su estrecha relación con David Cooper, pensador radical en lo tocante a la familia (suyos son libros con títulos tan reveladores como The Death of the Family (1971) o The Language of Madness (1978) , en los que la familia se compara a una granja donde los adolescentes son cebados como cochinillos para luego ser“sacrificados” al dios de la cruel y homogeneizadora sociedad). Así, a raíz de la publicación casi simultánea de estas obras de Cooper (que Laing consideraba radicales ya en ese momento), se identificó a Laing con las ideas extremadamente violentas y revolucionarias de su colega. La misión que Cooper se impuso en sus publicaciones eraincitar a la revolución y a la destrucción de la organización social tradicional, cargando las tintas en la familia, como origen de los males sociales, incluso en individuos aparentemente sanos y adaptados. En la obra conjunta de Laing y Cooper, Reason and Violence (1964), las partes escritas por Laing nunca son tan radicales en sus planteamientos como las de su colega, que se aproxima en ocasiones al marxismo puromás que a la práctica psiquiátrica. Así, se ha criticado a Laing por culpar a los padres de los pacientes esquizofrénicos de la aparición de síntomas en sus hijos, sin embargo, su intención en este libro con Esterson, y en otras obras posteriores, no era rechazar y demonizar la familia en sí, sino mostrar cómo la locura no es algo que surjaespontáneamente del paciente mismo, sino, más bien, como el resultado de un mecanismo de presión social. Las familias de este estudio son familias disfuncionales (lo que no significa que todas lo sean), que producen en el individuo que es tratado por locura una serie de condiciones patológicas (llamados síntomas esquizofrénicos), queno son sino una expresión patológica de la disfunción de toda la familia. Tampoco negó Laing que los esquizofrénicos tuvieran problemas para operar en su vida diaria; Laing reconoce la dura y traumática experiencia de la locura, si bien disiente en la interpretación más “clásica” de los orígenes de ésta, y prefiere buscarlos en el ámbito de la interexperiencia, es decir, en el campo de los intercambios sociales. La locura tienesu origen no en trastornos dentro de uno mismo, sino que surge de la relación entre personas (véanse Laing y Esterson 1964; y Laing, H. Phillipson y A.R. Lee 1966). ... Méndez García, Carmen (2004)



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