La experiencia analítica desde el punto de vista del analizando. Profilaxis. Etica y psicoanálisis. Psicología y poder. Terapias adictivas. La sociedad psicologizada. Mala praxis. Una denuncia
anaclisis [anaclisis] f. (Fisiol. hum.) Decúbito, especialmente el supino. (Estar acostado hacia arriba.) aná ἀνά (gr. ‘hacia arriba’, ‘por completo’, ‘de nuevo’, ‘por partes’) + klī‑ κλῑ‑ (gr. ‘inclinarse, tumbarse’; κρεβάτι, κλίνη ‘lecho’) + ‑sis (gr.) [Leng. base: gr. Antiguo.
En gr. anáklisis ἀνάκλισις con el mismo significado desde Hipócrates, s. V a.C., reintroducido] // En psiquiatría, dependencia emocional, inclinación hacia el ser de quien se depende o que domina, en particular la primera relación objetal que establece el niño, caracterizada por la completa dependencia de éste respecto de su madre.
“–Si yo lo inquieto tanto mejor. Desde el punto de vista del público, lo que yo considero como más deseable, es lanzar un grito de alarma y que tenga, en el terreno científico, una significación muy precisa: que sea un llamado, una exigencia primera concerniente a la formación del analista.” J. Lacan

sábado, 6 de octubre de 2012

Efecto nocebo o cómo funciona la contratransferencia

Con sus palabras, los médicos no sólo son capaces de curar y aliviar el malestar: también pueden lastimar y aumentar la intensidad del dolor de los pacientes. En una revisión, un grupo de científicos estudió las frases que provocan inseguridad y pueden causar daño a los pacientes.
 
La cara opuesta al efecto placebo (del latín placebo, “complaceré”) es el llamado efecto nocebo (del latín nocebo, “perjudicaré”). Las ciencias básicas y la medicina clínica sólo han empezado a estudiar a fondo este fenómeno en tiempos recientes. Una búsqueda en la base de datos PubMed realizada el 4 de septiembre de 2012 dio como resultado 178 entradas sobre el tema “nocebo”. En cambio, sobre “placebo” la misma búsqueda produjo 157.120 referencias. Para su artículo sobre los mecanismos neurobiológicos del fenómeno nocebo, los médicos Winfried Häuser, Emil Hansen (Clínica Universitaria de Ratisbona) y Paul Enck (Clínica Universitaria de Tubinga) investigaron en PubMed la literatura disponible sobre el tema publicada entre 1960 y diciembre de 2011, utilizando para su búsqueda términos como “nocebo” o “efecto nocebo”.

Definición e investigación experimental sobre el nocebo

El concepto de “nocebo” se utilizó originalmente para calificar la contrapartida negativa del efecto placebo y para definir los efectos deseados e indeseados de un placebo (medicamento o intervención simulados). Actualmente, los dos términos se utilizan en un contexto más amplio: los efectos no específicos de un tratamiento médico se denominan placebo cuando resultan útiles, mientras que si son perjudiciales reciben el nombre de nocebo. Bajo el término “efecto nocebo” se hace referencia a las molestias y al recrudecimiento de los síntomas que surgen en virtud de un tratamiento ficticio y/o a causa de una sugestión no deliberada y/o debido a expectativas negativas.

A menudo los médicos cargan con buena parte de la responsabilidad, según explica el Prof. Dr. Paul Enck, experto en medicina psicosomática, a la revista científica Bild der Wissenschaft. Su crítica se centra en las “sospechas que muchos médicos expresan de forma imprudente y en voz alta a la hora de diagnosticar”. En cambio, se denomina “respuesta nocebo” (nocebo response) a los síntomas que se producen a consecuencia de las expectativas negativas del paciente o de la sugestión (involuntariamente negativa) causada por el médico sin un (pseudo) tratamiento. A partir de los estudios examinados, se llega a la conclusión de que las reacciones nocebo se adquieren mediante todas las formas posibles de aprendizaje. Recíprocamente, hay que suponer que el paciente adquirió tales reacciones, cuando acontecen en un contexto clínico, durante su pasado.

Encontrando las palabras adecuadas

La comunicación médico-paciente y las expectativas del paciente acerca de la terapia pueden producir un efecto tanto positivo como negativo en el curso de un tratamiento médico. “En medicina se parte del supuesto de que el miedo y el dolor se reducen cuando se anuncia con antelación una manipulación dolorosa y (después de que el paciente haya enunciado su dolor) se expresa compasión”, afirma Winfried Häuser, del Clínico de Sarrebruck y de la Clínica para Medicina Psicosomática y Psicoterapia de la Universidad Técnica de Múnich. Un estudio sobre punciones radiológicas expuso que el miedo y el dolor de los pacientes aumentaron cuando la descripción de la medida terapéutica venía acompañada de palabras como “pinchar”, “ardor”, “dolor”, “punzante” o “malo”.

En otro estudio, se anunció la anestesia local a un grupo de mujeres embarazadas con las siguientes palabras: “Le daremos un anestésico local que insensibiliza la zona en la que administramos la anestesia raquídea y epidural, para que sea agradable para usted.” El segundo grupo escuchó lo siguiente: “Ahora sentirá un pinchazo y un ardor en la espalda, como si la hubiera picado una abeja, y esta es la peor parte de todo el procedimiento.” La sensación de dolor en las embarazadas del segundo grupo fue significativamente superior (una mediana de intensidad del dolor de 5 contra 3 en una escala de 11 puntos). “Las explicaciones sobre las posibles complicaciones de una terapia y las expectativas negativas del paciente aumentan la incidencia de efectos indeseados”, indica Häuser.
Los médicos se vieron confrontados con un dilema ético: por un lado están en la obligación de informar a sus pacientes sobre el tratamiento y sus posibles efectos secundarios, por otro lado le corresponde al médico la minimización de los riesgos para el paciente en el curso de un procedimiento médico, y eso incluye los riesgos que conllevan las indicaciones. Los estudios anteriormente mencionados señalan que se pueden inducir respuestas nocebo a través de la sugestión negativa resultante de la comunicación médico-paciente. Los pacientes son altamente sensibles a ello, en especial cuando se encuentran en una situación de amenaza existencial, como una operación, una enfermedad aguda grave o un accidente.

Estrategias para solucionar el dilema médico

Para reducir este dilema, el equipo médico de Winfried Häuser recomienda las siguientes estrategias:
  • Centrarse en la compatibilidad durante la comunicación: la información sobre la frecuencia de efectos secundarios puede expresarse de forma positiva (“La mayoría de los pacientes toleran muy bien el tratamiento”) o negativa (“5% de los pacientes reportan sobre […] efectos secundarios”). Un estudio sobre las estrategias informativas en la vacunación contra la gripe muestra que los vacunados sufrieron menos efectos adversos cuando se les informó del porcentaje de personas que toleran bien la vacuna que cuando se les reportó el número de personas que sufrieron efectos adversos.
  • Existe el enfoque denominado “silencio permitido”, que consiste en que se le pregunta al paciente si está de acuerdo en no recibir información sobre efectos secundarios leves o transitorios acerca del medicamento que se le va a prescribir. Sin embargo, resulta obligatorio informar a los pacientes sobre los efectos secundarios graves o irreversibles.
  • Educación del paciente: una revisión sistemática (4 estudios, 400 pacientes) reveló que la instrucción de un farmaceuta que recibió un grupo de pacientes con dolores crónicos (por ejemplo en forma de informaciones generales sobre enfoques farmacológicos y no farmacológicos sobre el manejo del dolor) redujo los efectos secundarios de los medicamentos de 4,6% a 1,6%.
  • Entrenar las habilidades de comunicación con pacientes-actores o los juegos de rol durante la carrera de medicina le permiten al médico utilizar el poder de la palabra de forma precisa y eficaz para el bien de sus pacientes. “La capacidad de proporcionar sugestión positiva y de evitar la negativa también debería incluirse en la formación del personal de enfermería”, es la recomendación de Häuser.

Efecto nocebo con medicamentos

Los científicos creen que el efecto nocebo podría estar muy extendido en especial en lo que se refiere al uso de medicamentos y sus efectos secundarios. Cuando a los pacientes se les informa de los posibles efectos secundarios de la medicina que están tomando, muchos de ellos desarrollan estos síntomas, incluso aunque hayan recibido un preparado de azúcar sin ningún principio activo. Según las estimaciones de los expertos, los costes de este efecto nocebo para los medicamentos ascienden a entre dos y tres mil millones de dólares al año, y eso sólo en Alemania.

Sugestión negativa no intencional en la práctica clínica

Para un congreso médico, Häusler recopiló algunos ejemplos sobre el tema “Lo que los médicos no deberían decir nunca”:
  • Producir inseguridad:
    “Tal vez este medicamento ayude.”
    “Vamos a intentarlo con este fármaco.”
    “Trate de tomar sus medicinas regularmente.”
  • Jerga:
    “Ahora lo vamos a enchufar.” (Conexión con el sistema de monitoreo)
    “Entonces lo cortaremos en finas rebanadas.” (Imagen por resonancia magnética)
    “Lo colgaremos de la nariz artificial.” (Soporte ventilatorio mediante una mascarilla)
    “Estábamos buscando metástasis – los resultados fueron negativos.”
  • Expresiones ambiguas:
    “Ahora lo pondremos a dormir, pronto todo habrá terminado.” (Antes de la anestesia)
  • Sugestiones negativas:
    “Usted es un paciente de riesgo.”
    “Esto siempre duele muchísimo.”
    “No cargue nada pesado, no sea que encima todavía se nos quede paralítico.”
    “Su canal espinal es demasiado estrecho. La medula está demasiado comprimida.”
  • Control del foco de atención:
    “¿Se siente mal?” (Unidad de cuidados post-anestésicos)
    “Muévase si siente dolor.” (Unidad de cuidados post-anestésicos)
  • Ineficacia de negaciones y expresiones redundantes:
    “Ahora no hace falta que sienta miedo.”
    “Esto sangra ahora un poco.”

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Marcel Proust

... Entre los intervalos de los instrumentos musicales, cuando la mar estaba muy llena, se oía, continuo y ligado, el resbalar del agua de una ola que envolvía los trazos del violín en sus volutas de cristal y parecía lanzar su espuma por encima de los ecos intermitentes de una música submarina. Yo me impacientaba porque no me habían traído aun las cosas para empezar a vestirme. Daban las doce, y Francisca aparecía. Y durante varios meses seguidos, en ese Balbec que tanto codicié, porque me lo imaginaba batido por las tempestades y perdido entre brumas, hizo un tiempo tan seguro y tan brillante que cuando venía a descorrer las cortinas nunca me vi defraudado en mi esperanza de encontrar ese mismo lienzo de sol pegado al rincón de la pared de afuera y de un inmutable color, que impresionaba, más aun que por ser signo del estío, por su colorido melancólico, cual el de un esmalte inerte y ficticio. Y mientras que Francisca iba quitando los alfileres de las impostas, arrancaba telas y descorría cortinas, el día de verano que descubría ella parecía tan muerto, tan inmemorial como una momia suntuosa y milenaria que nuestra vieja criada despojaba cuidadosamente de toda su lencería antes de mostrarla embalsamada en su túnica de oro. ... Marcel Proust


R.D. Laing

--- Knots (Nudos) R.D. Laing (extracto) People can act very strange. At least ... I think they act very strange. And maybe other people think that I am the one who’s acting very strange. Do you know the feeling? Effective comunication is difficult to construct. There are some many knots in human understanding ... Can you unite these ones? There must be something the matter with him because he would not be acting as he does unless there was therefore he is acting as he is because there is something the matter with him. He does not think there is anything the matter with him because one of the things that is the matter with him is that he does not think that there is anything the matter with him therefore we have to help him to realize that the fact that he does not think that there is anythingthe matter with him is one of the things that is the matter with him. There is something I don’t know that I am suposed to know. I don’t know what it is I don’t know,and yet I am suposed to know,and I feel I look stupidif I seem both not to know it and not to know what it is I don´t know. Therefore I pretend I know it. This is nerve-ranking since I don’t know what I must pretend to know. Therefore I pretend to know everything. I feel you know what I am supposed to know. But you can’t tell me what it is. Because you don’t know that I don’t know what it is. You may know what I don’t know, but not that I don’t know it, and I can’t tell you. So you will have to tell me everything. Absurd, isn’t it? But very real as well. I’m sure you have had similar experiences. What can we do to better our communications? How can we avoid to feel bad? How can we avoid that other persons feel bad? if ( "true" == "false" )... R D Laing

Ronald Laing, the radical psychiatrist, psychoanalyst and psychotherapist who profoundly altered our understanding of mental illness, was the founder of just one organisation - the Philadelphia Association.

Born in Glasgow in 1927 R D Laing studied medicine at the University of Glasgow and went on to become a psychiatrist. His first experiment in changing the way people designated the mentally ill took place at Glasgow’s Gartnavel Hospital where he and colleagues radically altered the treatment regime in a long-term women's ward.

Laing moved to London to work at the Tavistock Clinic and trained as a psychoanalyst at the Institute of Psychoanalysis. Laing had for many years been engaged with continental philosophy and in a series of books published in the course of the 1960s he sought to develop what he called ‘an existential-phenomenological foundation for a science of persons’ and sought to set out a description of the experience of those labelled schizophrenic. Such people, Laing argued, suffered from ontological insecurity, a lack of faith in their own and others' reality which led them to create false self systems to fend off psychological and emotional catastrophe. Laing wanted to make madness and the process of going mad comprehensible, and to a great many people, including many of those afflicted, he did so convincingly. The discourse of the 'mad', he showed, if listened to in the right spirit could make a sense of its own. This was to be the line of thought that Laing would pursue for many years in The Divided Self (1960), Self and Others (1961), Sanity, Madness and the Family (1964) and The Politics of Experience (1967). (After this his writings became more diffuse, sometimes arguably self indulgent, but still capable of great insight). (Leer+)


Explicando a Laing

... Como libro pionero en su consideración de la esquizofrenia, y también por su carácter revolucionario y sus afirmaciones heterodoxas (pese a basarse completamente en análisis clínicos y emplear Esterson y Laing un lenguaje cuidadosamente clínico y objetivo, una tendencia no siempre presente en otros libros de Laing, como The Politics of Experience, de 1967 o Knots, de 1970). Sanity, Madness and the Family fue un libro polémico que recibió numerosas críticas. La primera y más obvia - y algo de lo que Esterson y Laing eran conscientes tras su publicación - es que, como apuntamos previamente, no se publicaron los datos del grupo de control formado por familias no esquizofrenogénicas, donde las interacciones y comunicación no estuvieran basadas enel uso de dobles vínculos y comunicaciones de doble sentido. Pese a que un grupo de control es absolutamente imprescindible para un estudio científico serio, el tiempo ha jugado a favor de las afirmaciones de Laing y Esterson en su obra, puesto que en investigaciones empíricas recientes sobre la influencia del factor familiar en la esquizofrenia, como las de Nevid, Rathus y Greene, se ha demostrado el papel fundamental de la familia en el desarrollo de una personalidad independiente.Objetividad y estilo que se repetirían en el estudio sobre comunicación y patología conjunto con Phillipson y Lee en 1966, Interpersonal Perception, un análisis de los modos de comunicación en parejas.(ontológicamente segura, diría Laing) o el recurso, por presión familiar, a defensas esquizofrenogénicas.La publicación de este libro tuvo, sin embargo, consecuencias más a largo plazo, y no sólo dentro del contexto médico, para la carrera y reputación de Laing. Algunas críticas no bien documentadas llegaron a afirmar que Laing se oponía al concepto mismo de familia, y que lo consideraba una célula de organización social enferma que aliena y destruye al individuo. A esta percepción errónea de las afirmaciones de Laing no ayudó, precisamente, su estrecha relación con David Cooper, pensador radical en lo tocante a la familia (suyos son libros con títulos tan reveladores como The Death of the Family (1971) o The Language of Madness (1978) , en los que la familia se compara a una granja donde los adolescentes son cebados como cochinillos para luego ser“sacrificados” al dios de la cruel y homogeneizadora sociedad). Así, a raíz de la publicación casi simultánea de estas obras de Cooper (que Laing consideraba radicales ya en ese momento), se identificó a Laing con las ideas extremadamente violentas y revolucionarias de su colega. La misión que Cooper se impuso en sus publicaciones eraincitar a la revolución y a la destrucción de la organización social tradicional, cargando las tintas en la familia, como origen de los males sociales, incluso en individuos aparentemente sanos y adaptados. En la obra conjunta de Laing y Cooper, Reason and Violence (1964), las partes escritas por Laing nunca son tan radicales en sus planteamientos como las de su colega, que se aproxima en ocasiones al marxismo puromás que a la práctica psiquiátrica. Así, se ha criticado a Laing por culpar a los padres de los pacientes esquizofrénicos de la aparición de síntomas en sus hijos, sin embargo, su intención en este libro con Esterson, y en otras obras posteriores, no era rechazar y demonizar la familia en sí, sino mostrar cómo la locura no es algo que surjaespontáneamente del paciente mismo, sino, más bien, como el resultado de un mecanismo de presión social. Las familias de este estudio son familias disfuncionales (lo que no significa que todas lo sean), que producen en el individuo que es tratado por locura una serie de condiciones patológicas (llamados síntomas esquizofrénicos), queno son sino una expresión patológica de la disfunción de toda la familia. Tampoco negó Laing que los esquizofrénicos tuvieran problemas para operar en su vida diaria; Laing reconoce la dura y traumática experiencia de la locura, si bien disiente en la interpretación más “clásica” de los orígenes de ésta, y prefiere buscarlos en el ámbito de la interexperiencia, es decir, en el campo de los intercambios sociales. La locura tienesu origen no en trastornos dentro de uno mismo, sino que surge de la relación entre personas (véanse Laing y Esterson 1964; y Laing, H. Phillipson y A.R. Lee 1966). ... Méndez García, Carmen (2004)



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