La experiencia analítica desde el punto de vista del analizando. Profilaxis. Etica y psicoanálisis. Psicología y poder. Terapias adictivas. La sociedad psicologizada. Mala praxis. Una denuncia
anaclisis [anaclisis] f. (Fisiol. hum.) Decúbito, especialmente el supino. (Estar acostado hacia arriba.) aná ἀνά (gr. ‘hacia arriba’, ‘por completo’, ‘de nuevo’, ‘por partes’) + klī‑ κλῑ‑ (gr. ‘inclinarse, tumbarse’; κρεβάτι, κλίνη ‘lecho’) + ‑sis (gr.) [Leng. base: gr. Antiguo.
En gr. anáklisis ἀνάκλισις con el mismo significado desde Hipócrates, s. V a.C., reintroducido] // En psiquiatría, dependencia emocional, inclinación hacia el ser de quien se depende o que domina, en particular la primera relación objetal que establece el niño, caracterizada por la completa dependencia de éste respecto de su madre.
“–Si yo lo inquieto tanto mejor. Desde el punto de vista del público, lo que yo considero como más deseable, es lanzar un grito de alarma y que tenga, en el terreno científico, una significación muy precisa: que sea un llamado, una exigencia primera concerniente a la formación del analista.” J. Lacan

viernes, 26 de marzo de 2010

Consecuencias neurológicas del TEPT (Trastorno de Estrés Postraumático)


PROTOCOLO DIAGNOSTICO TEPT
Por la Dra. Dª. María Antonia Azcárate Mengual

PARTE I
PRUEBAS BIOLÓGICAS
LOS MARCADORES DEL MIEDO

1. PRUEBAS DE LABORATORIO
2. TECNICAS DE NEUROIMAGEN
3. VALORACIÓN DE PÉRDIDA COGNITIVA (MEMORIA Y APRENDIZAJE)
4. MEDICIÓN DEL AUMENTO DE LA ACTIVIDAD SIMPÁTICA

1. PRUEBAS DE LABORATORIO

A) PRUEBAS TIROIDEAS: Síndrome del enfermo eutiroideo.

B) PRUEBAS VALORACIÓN EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-ADRENAL

· Labilidad del cortisol: determinación basal en sangre, determinación en saliva y/o determinación de cortisol en orina de 24 horas. Puede estar bajo, normal o elevado en situaciones de estrés o su anticipación.

· Test de la DXM:
Consiste en realizar una determinación basal de cortisol en sangre. El mismo día, a las 11 de la noche, hay que tomar una dosis de 0.5 mgrs. de Dexametasona, y en un plazo no mayor de 12 horas, repetir la extracción de sangre para medir de nuevo el cortisol. En el TEPT se produce una hipersupresión típica del cortisol tras la DXM (control 75-80 %).

Esta prueba permite realizar Diagnóstico Diferencial con la Depresión, en la que las cifras de cortisol están siempre elevadas y no se suprime el eje HHA o la supresión es mínima.

- ACTH normal o aumentada en sangre
- Respuesta de la ACTH a la inyección de cortisol. Tras la obtención de una determinación basal de cortisol en sangre, se inyecta 17.5 mgrs. de cortisol y se repite la extracción a los 8, 40, y 95 minutos. En el TEPT se produce una gran disminución de ACTH tras la administración de cortisol.
- Catecolaminas en sangre y/o orina de 24 horas. (Adrenalina, Noradrenalina). Se encuentran aumentadas fundamentalmente la noradrenalina.
- Aumento de DHEA-S en TEPT de sujetos no deprimidos y sintomatología florida.
- Testosterona normal o baja.

C) PRUEBAS DE COAGULACIÓN :

Suele haber un estado de hipercoagubilidad: aumento de la actividad de protrombima y aumento de fibrinógeno, factor VII, PCR y PAI-1

D) LABORATORIO DE INMUNOLOGÍA:

- Autoanticuerpos: Antitiroideos, antifosfolípidos(lupus, anticardiolipina), antiinsulina, ANA, ANCA
- Aumento de citoquinas inflamatorias: IL-1, IL-6, TNFalfa (factor de necrosis tumoral)
- Alteración de poblaciones linfocitarias.

E) OTRAS PRUEBAS:

- Aumento de sodio en plasma por aumento de la reabsorción en el riñón
- Detección de Síndrome metabólico: insulinorresistencia. Aumento de triglicéridos, aumento de LDL-colesterol, disminución de HDL-colesterol, disminución de SHBG…
- Alteraciones en el proteinograma.

2. TÉCNICAS DE NEUROIMAGEN

- Resonancia Magnética espectroscópica o Espectroscopia: estudio de metabolitos cerebrales en áreas implicadas: hipocampo derecho, amígdala lateral derecha, corteza prefrontal izquierda. ( N acetilaspartato, colina, creatina, mio-inositol).

- NAA (N-acetilaspartato): la disminución es un signo de muerte neuronal (en principio irreversible) o de daño axonal (a menudo recuperable)
- Colina: aumentada en proliferación celular (tumores)
- Creatina: marcador fiable y estable en el tiempo, del metabolismo energético cerebral
- Mio-Inositol: aumenta en casos de gliosis y astrocitosis reactiva.

- Resonancia Magnética Nuclear: estudio morfológico y volumétrico de estructuras implicadas. Estudio volumétrico de hipocampos (disminución de cabeza y cuerpo hipocampo derecho). Hipertrofia amígdala lateral derecha, así como signos indirectos como puede ser el aumento del cuerno temporal derecho

- SPECT (determina el flujo cerebral mediante rastreo del Tc 99 inyectado. Disminución de flujo cerebral en hipocampo y corteza prefrontal izquierda), PET (imagen en 3D coloreada según las intensidades de radiación gamma emitidas por diferentes sustancias señalando hiper o hipometabolismo), estudios funcionales situando a la víctima en la rememoración del trauma. Estas técnicas, en la actualidad, no parecen disponibles en nuestro país, para el estudio del TEPT.

3. VALORACION DE PERDIDA COGNITIVA.

Se pierde memoria y capacidad de aprender por limitación en la atención, falta de concentración, distracción con estímulos poco importante (cortes de pensamiento).

Puede medirse con test o también puede comprobarse con técnicas de neuroimagen (disminución del volumen hipocampal, hiperactivación de la amígdala cerebral, disminución de la actividad de la corteza cerebral frontal. Todas ellas alteraciones del sistema límbico, el que regula las emociones, la memoria y e aprendizaje).

4. MEDICIÓN DEL AUMENTO DE ACTIVIDAD SIMPÁTICA.

- TA, pulso.
- Temperatura: hipotermia.
- Dilatación pupilar (midriasis). El paciente puede quejarse de visión borrosa, deslumbramientos.
- Reacción de sobresalto (startle response). Puede medirse mediante registro electromiográfico de los músculos de la cara ante determinados estímulos sonoros.
- Piloerección.
- Aparición frecuente de espasmos musculares, mioclonias. Aumento de la tensión muscular.
- Crisis de sudoración: si se produce alguna en nuestra presencia, comprobamos que no se acompaña de enrojecimiento facial (vasodilatación) y que provoca un enfriamiento y palidez de la piel.
- Desarrollo muscular aumentado (valorar hiperproteinemia).
- Valoración de lesiones dermatológicas, consecuencia de vasoconstricción cutánea y/o alt. de la coagulación. Presencia de signos de vasodilatación muscular y de tejido graso.
- Distensión abdominal por disminución del peristaltismo intestinal.
- Aumento de la actividad mental.

PARTE II
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMATICO

¿QUÉ ME ESTÁ PASANDO?


Comparación corte sagital de estudio 2004 y 2006 de hipocampo derecho

Aun aceptando que la falta de identidad en el plano de corte de ambos estudios, 2004 y 2006, podría justificar las diferencias, parece más que razonable admitir una evidente asimetría entre ambos estudios ( anterior y posterior al diagnóstico de TEPT).

Corte axial 2006

Llama la atención la hipertrofia de la amígdala derecha respecto a la izquierda (descrito también como signo radiológico de TEPT). Cuerno temporal derecho aumentado y disminución aparente de cabeza y cuerpo hipocampal derecho.

Corte coronal anterior de la cabeza hipocampal 2006


Corte coronal 2006 a nivel de las digitaciones

Muestra pérdida de densidad de hipocampo derecho respecto al izquierdo.


CONCLUSIONES

· La violencia psicológica mantenida provoca un daño cerebral.
· El TEPT es una patología multisistémica que afecta al sistema límbico, al sistema endocrino, al SNA y al sistema inmunológico.
· El daño cerebral es efecto de esta violencia y no causa que la favorezca.
· Es posible mediante pruebas biológicas diagnosticar un TEPT secundario a violencia psicológica.
· Es posible mediante pruebas biológicas diferenciar un TEPT de otras patologías (depresión, ansiedad) e incluso de la ausencia de patología (simulación).
· Necesitamos estudios que nos permitan averiguar si los cambios provocados son o no reversibles.
· El TEPT secundario al maltrato psicológico en el trabajo debe considerarse una enfermedad profesional.
· Las experiencias traumáticas de la vida modifican la química cerebral. La violencia mantenida provoca un daño neurológico, pero la ausencia de violencia, entorno saludables, pueden ayudar a que seamos personas más inteligentes y más felices.
· Existe un gran desconocimiento de esta patología por parte de la sociedad y de sus sanitarios. Es urgente una puesta al día para evitar las revictimizaciones.
· Se deberían crear equipos multidisciplinares para el tratamiento y seguimiento de las víctimas, formados por médicos, psiquiatras, psicólogos, juristas, neurólogos, endocrinos, sindicatos, salud laboral, mutuas, servicios de prevención de riesgos psicosociales…
· ES URGENTE PREVENIR LA VIOLENCIA.

RESUMEN

El propósito de este trabajo es el de ayudar a las víctimas de la violencia psicológica a entender qué les está pasando, a sus cuidadores a profundizar en el estudio del daño que provoca y la necesidad de un abordaje multidisciplinar; a la sociedad, a medir la magnitud real de las consecuencias de esta violencia, con la ilusión de que si conocemos su gravedad, tal vez intentemos no mirar para otro lado. A los investigadores a adentrarse en la química cerebral y en la neurociencia porque conociendo los efectos de la violencia, podremos ayudar a prevenirla y así evitar tanto dolor.

Fuente: http://www.anamib.com/AZCARATE/dcerebral.htm

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Marcel Proust

... Entre los intervalos de los instrumentos musicales, cuando la mar estaba muy llena, se oía, continuo y ligado, el resbalar del agua de una ola que envolvía los trazos del violín en sus volutas de cristal y parecía lanzar su espuma por encima de los ecos intermitentes de una música submarina. Yo me impacientaba porque no me habían traído aun las cosas para empezar a vestirme. Daban las doce, y Francisca aparecía. Y durante varios meses seguidos, en ese Balbec que tanto codicié, porque me lo imaginaba batido por las tempestades y perdido entre brumas, hizo un tiempo tan seguro y tan brillante que cuando venía a descorrer las cortinas nunca me vi defraudado en mi esperanza de encontrar ese mismo lienzo de sol pegado al rincón de la pared de afuera y de un inmutable color, que impresionaba, más aun que por ser signo del estío, por su colorido melancólico, cual el de un esmalte inerte y ficticio. Y mientras que Francisca iba quitando los alfileres de las impostas, arrancaba telas y descorría cortinas, el día de verano que descubría ella parecía tan muerto, tan inmemorial como una momia suntuosa y milenaria que nuestra vieja criada despojaba cuidadosamente de toda su lencería antes de mostrarla embalsamada en su túnica de oro. ... Marcel Proust


R.D. Laing

--- Knots (Nudos) R.D. Laing (extracto) People can act very strange. At least ... I think they act very strange. And maybe other people think that I am the one who’s acting very strange. Do you know the feeling? Effective comunication is difficult to construct. There are some many knots in human understanding ... Can you unite these ones? There must be something the matter with him because he would not be acting as he does unless there was therefore he is acting as he is because there is something the matter with him. He does not think there is anything the matter with him because one of the things that is the matter with him is that he does not think that there is anything the matter with him therefore we have to help him to realize that the fact that he does not think that there is anythingthe matter with him is one of the things that is the matter with him. There is something I don’t know that I am suposed to know. I don’t know what it is I don’t know,and yet I am suposed to know,and I feel I look stupidif I seem both not to know it and not to know what it is I don´t know. Therefore I pretend I know it. This is nerve-ranking since I don’t know what I must pretend to know. Therefore I pretend to know everything. I feel you know what I am supposed to know. But you can’t tell me what it is. Because you don’t know that I don’t know what it is. You may know what I don’t know, but not that I don’t know it, and I can’t tell you. So you will have to tell me everything. Absurd, isn’t it? But very real as well. I’m sure you have had similar experiences. What can we do to better our communications? How can we avoid to feel bad? How can we avoid that other persons feel bad? if ( "true" == "false" )... R D Laing

Ronald Laing, the radical psychiatrist, psychoanalyst and psychotherapist who profoundly altered our understanding of mental illness, was the founder of just one organisation - the Philadelphia Association.

Born in Glasgow in 1927 R D Laing studied medicine at the University of Glasgow and went on to become a psychiatrist. His first experiment in changing the way people designated the mentally ill took place at Glasgow’s Gartnavel Hospital where he and colleagues radically altered the treatment regime in a long-term women's ward.

Laing moved to London to work at the Tavistock Clinic and trained as a psychoanalyst at the Institute of Psychoanalysis. Laing had for many years been engaged with continental philosophy and in a series of books published in the course of the 1960s he sought to develop what he called ‘an existential-phenomenological foundation for a science of persons’ and sought to set out a description of the experience of those labelled schizophrenic. Such people, Laing argued, suffered from ontological insecurity, a lack of faith in their own and others' reality which led them to create false self systems to fend off psychological and emotional catastrophe. Laing wanted to make madness and the process of going mad comprehensible, and to a great many people, including many of those afflicted, he did so convincingly. The discourse of the 'mad', he showed, if listened to in the right spirit could make a sense of its own. This was to be the line of thought that Laing would pursue for many years in The Divided Self (1960), Self and Others (1961), Sanity, Madness and the Family (1964) and The Politics of Experience (1967). (After this his writings became more diffuse, sometimes arguably self indulgent, but still capable of great insight). (Leer+)


Explicando a Laing

... Como libro pionero en su consideración de la esquizofrenia, y también por su carácter revolucionario y sus afirmaciones heterodoxas (pese a basarse completamente en análisis clínicos y emplear Esterson y Laing un lenguaje cuidadosamente clínico y objetivo, una tendencia no siempre presente en otros libros de Laing, como The Politics of Experience, de 1967 o Knots, de 1970). Sanity, Madness and the Family fue un libro polémico que recibió numerosas críticas. La primera y más obvia - y algo de lo que Esterson y Laing eran conscientes tras su publicación - es que, como apuntamos previamente, no se publicaron los datos del grupo de control formado por familias no esquizofrenogénicas, donde las interacciones y comunicación no estuvieran basadas enel uso de dobles vínculos y comunicaciones de doble sentido. Pese a que un grupo de control es absolutamente imprescindible para un estudio científico serio, el tiempo ha jugado a favor de las afirmaciones de Laing y Esterson en su obra, puesto que en investigaciones empíricas recientes sobre la influencia del factor familiar en la esquizofrenia, como las de Nevid, Rathus y Greene, se ha demostrado el papel fundamental de la familia en el desarrollo de una personalidad independiente.Objetividad y estilo que se repetirían en el estudio sobre comunicación y patología conjunto con Phillipson y Lee en 1966, Interpersonal Perception, un análisis de los modos de comunicación en parejas.(ontológicamente segura, diría Laing) o el recurso, por presión familiar, a defensas esquizofrenogénicas.La publicación de este libro tuvo, sin embargo, consecuencias más a largo plazo, y no sólo dentro del contexto médico, para la carrera y reputación de Laing. Algunas críticas no bien documentadas llegaron a afirmar que Laing se oponía al concepto mismo de familia, y que lo consideraba una célula de organización social enferma que aliena y destruye al individuo. A esta percepción errónea de las afirmaciones de Laing no ayudó, precisamente, su estrecha relación con David Cooper, pensador radical en lo tocante a la familia (suyos son libros con títulos tan reveladores como The Death of the Family (1971) o The Language of Madness (1978) , en los que la familia se compara a una granja donde los adolescentes son cebados como cochinillos para luego ser“sacrificados” al dios de la cruel y homogeneizadora sociedad). Así, a raíz de la publicación casi simultánea de estas obras de Cooper (que Laing consideraba radicales ya en ese momento), se identificó a Laing con las ideas extremadamente violentas y revolucionarias de su colega. La misión que Cooper se impuso en sus publicaciones eraincitar a la revolución y a la destrucción de la organización social tradicional, cargando las tintas en la familia, como origen de los males sociales, incluso en individuos aparentemente sanos y adaptados. En la obra conjunta de Laing y Cooper, Reason and Violence (1964), las partes escritas por Laing nunca son tan radicales en sus planteamientos como las de su colega, que se aproxima en ocasiones al marxismo puromás que a la práctica psiquiátrica. Así, se ha criticado a Laing por culpar a los padres de los pacientes esquizofrénicos de la aparición de síntomas en sus hijos, sin embargo, su intención en este libro con Esterson, y en otras obras posteriores, no era rechazar y demonizar la familia en sí, sino mostrar cómo la locura no es algo que surjaespontáneamente del paciente mismo, sino, más bien, como el resultado de un mecanismo de presión social. Las familias de este estudio son familias disfuncionales (lo que no significa que todas lo sean), que producen en el individuo que es tratado por locura una serie de condiciones patológicas (llamados síntomas esquizofrénicos), queno son sino una expresión patológica de la disfunción de toda la familia. Tampoco negó Laing que los esquizofrénicos tuvieran problemas para operar en su vida diaria; Laing reconoce la dura y traumática experiencia de la locura, si bien disiente en la interpretación más “clásica” de los orígenes de ésta, y prefiere buscarlos en el ámbito de la interexperiencia, es decir, en el campo de los intercambios sociales. La locura tienesu origen no en trastornos dentro de uno mismo, sino que surge de la relación entre personas (véanse Laing y Esterson 1964; y Laing, H. Phillipson y A.R. Lee 1966). ... Méndez García, Carmen (2004)



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